3.7. Monitoring#
- Atemfunktion
Pulsoxy: Absorption des Lichtes von Oxyhämoglobin, moderne Geräte haben auch Wellenlängen für CO-Hb und Met-Hb. CO-Hb oder Met-Hb wird falsch als O₂-Hb gemessen = falsch hoch; Bei sehr niedrigem Hb oder RR unverlässliche Werte. (Ähnlich INVOS cerebral Oxymeter)
Kapnometrie: Nebenstrommessung oder Hauptstrommessung am Tubus; Tubuskonektor mit Farbänderung für Notfallmedizin, sicheres Intubationszeichen.
BGA
- Kreislauf
EKG mit ST-Streckenanalyse (HW: II+III, VW: I,V5), Rhythmus (Brady/Tachyk., VES, SVES,…)
Relaxometrie: TOF
NIBP (oszillometrische Technik)
Arterie zur invasiven Blutdruckmessung: kontinuierlich, hohe Messgenauigkeit auch bei niedrigen Drücken, hämodyn. Auswirkung von Rhythmusstörungen, VIGILEO (Pulskonturanalyse), BGA, Volumenstatus (Swing); (Druckumwandler) Resonanz < 40Hz wird die Blutdruckwelle überlagert; Dämpfung durch zu langes, weiches System Druckwellenweiterleitung behindert.
ZVK: für ZVD, Katecholamine, parenterale Ernährung (hyperosmolar), HF-Katheter, DialyseKath, zahlreiche Medikamente. Lage: V. Jugolaris, Subclavia, Femoralis; Lagekontrolle: 2cm vorm RH, bzw. 3 ICR, nicht tiefer als Carina. Risiko: Pneumothorax, Nervenplexusläsion mit Horner, Phrenicusparese, Plexus brachialis Läsion), Thrombose, Infektionen, Abflusshindernis (ICP!)
ZVD = Druck ist nicht Volumen! Gute Korrelation zum intravalen Volumen und myokardialer Funktion ist nur beim Gesunden! (Für die Prüfung ZVD-Kurve in Gegenüberstellung zum EKG und zur Pulswelle zeichnen! + Pathologische ZVD-Kurven bei TI, TS, Tamponade, VHF!) PAK, Vigileo, CardioQ, PICCO, TEE
3.7.1. Pulmonalarterieller Katheter PAK (Monitoring VIGILANCE):#
- Ind
intraoperatives Monitoring in der Herzchirurgie, bei Schock, Sepsis, schweres HF → Ziel ist Normovolämie mit ausreichendem Sauerstoffangebot.
- Kontraind
Gerinnungsstörung, Herzrhythmusstörungen, TI, PS, Vorhofthrombus Setzen:
Ballon in der V. cava sup. aufblasen und vorschieben bis zur Wedgeposition, Ballon ablasen (Wedgeposition darf nur wenige Sekunden bleiben, kompletter Verschluss der PA mit PE!)
Prüfung: Druckkurve beim Setzen des PAK aufzeichen (re VH – re Ventrikel – PAP – Wedge – PAP) PAK liegt in Zone 3 (maximaler Blutfluss).
- Komplikationen
Pulmonalarterienruptur, Arrhythmien (SVES + VES häufig), Thromben am Katheter, Endokardläsion, Infektion va. ab 4 Tag, Lungeninfarkt bei Dauerwedge.
- Messungen PAK
Druck im rechten VH (5 mm Hg), PA (MAP 15) und indirekt über Wedge im linken Vorhof (MAP 9) = Druckparameter
HZV/CO mit Thermodilutionsmethode 4-8 l/min: Fläche unter der Kurve ist umgekehrt proportional zum HZV; Fehlerquellen: Messung muss endexpiratorisch sein, Injektat 20° + 10 ml in 2-4 sec., + TI, Shunts, Arrhythmien. (CI = 2,5-4 l / min / m²)
CCO Continous Cardic Output mit thermischen Filament kontinuierliche Messung, optisches Modul misst SvO₂ (oder BGA) 70-75%
SV = 60-90ml, SVR 900-1400, PVR 150-250
Prüfung:
Nenne 10 Parameter des PAK!
ZVD, Druck re Vorhof, Druck rechter Ventrikel, PAP, PCWP, CO, SVI, SVRI, PVRI, SgVO₂, DO₂, VO₂
- Klinische Bedeutung
Erniedrigter ZVD/PCWP = Volumenbedarf
Erniedrigtes HZV = Volumen und Katecholaminbedarf
Erniedrigte VO₂ = Volumenbedarf
3.7.2. PICCO = Pulse Contour Cardiac Output#
Misst volumetrische Parameter, welche zur Einschätzung des Volumenstatus besser geeignet sind.
Die Fläche unter dem systolischen Teil der Pulskurve bis zum Schluss der Aortenklappe (Inzisur) entspricht dem SV. HZV/CO = SV x HF
Mit der Thermodilutionsmethode wird die Messung des HZV geeicht und die Flüssigkeitsvolumina berrechnet:
Vorlastparameter: globaler enddiastolischer Volumen Index GEDI + ITBV intrathorakales Blutvolumen
Flüssigkeitsstatus/volumen: SVV Schlagvolumenvarianz und PPV Pulsdruckvariation (kontrolliert beatmet, regelmäßiger Rhythmus)
Nachlastparameter: SVRI systemischer Gefäßwiderstand Kontraktilität des linken Herzens: dpmax
Lungenödem: ELWI extravaskuläre Lungenwasser 3,0-7 + PVPI pulmonalvaskuläre Permeabilitätsindex 1,0-3,0 (Capillarleak? Oder Hydrostatisches Ödem?)
Mikrozirkulation/Oxygenierung: ScvO₂ , DO₂ (errechnet aus HZV, Hb, SaO2), VO₂ (errechnet aus HZV, Hb, SaO₂ – ScvO2)
Um bei Hypovolämie unterscheiden zu können ob ein Flüssigkeitsmangel, Vasodilatation oder fehlende Inotropie das Problem ist, muss der PICCO geeicht werden um aktuelle Werte zu erhalten.
- SVV
der positive Druck der Beatmung wirkt sich umso mehr aus, je geringer der Druck im Ventrikel ist und dagegenwirkt („leerer Ventrikel“).
- dPmax
indirekte Messung über die Steilheit des Druckanstiegs in der Aorta
- GEDV
das globale enddiastolische Volumen sollte zum SV in Beziehung gesetzt werden (Frank Starling Mechanismus)
- Vorteile des PICCO
wenig invasiv, wenig Komplikationen, kontinuierliche HZV-Messung, GEDV besser als ZVD (Volumen vs. Druckmessung), ITBV korreliert gut mit SVI und CI
- Nachteil
Vitien beeinflussen die Ergebnisse; SVV nicht messbar bei spontaner Atmung und Vorhofflimmern.
Gemischt venöse Sättigung SgVO₂ = 20-25% niedriger als SaO₂; sie ist erhöht bei hyperdynamen Zustandsbild mit erhöhtem HZV, bei weniger Ausschöpfung (Schock, MOF) und bei guter Sedierung (weniger VO₂).
DO₂ = HZV x Hb x SaO₂ x 1,34 x 10 = normalerweise 750 ml / min / m² ; der kritische DO₂ liegt bei 300 ml / min / m²
VO₂ beträgt in Ruhe 3 ml / min / kg
- CeVOX
kontinuierliche ScvO₂-Messung über einen Standard-ZVK mit CeVox-Sonde.
- LIDCO
Transpulmonales Dilutionsverfahren mit Lithiumchlorid als Indikator, HZV, SV, SVV, PPV
- VIGILEO
Pulskontur HZV-Messung
- CardioQ
Ösophageale Dopplersonde (Aorta descendens Kurve): Vorteil keine Arterie, kein ZVK
- CNAP
continous Non invasiv Arterial Bloodpressure mit Doppelfingermanchete
3.7.3. TEE transösophageales Echo:#
Ist die einzige verlässliche Methode zur Beurteilung des Füllungszustandes/ Volumenstatus des Herzens. Es sind 2 Schnitte einzustellen:
Transgastrische kurze Achse mit Querschnitt durch den linken Ventrikel (Füllung, Kissing endocards, Wandbewegungsstörungen, Kontraktilität)
Vier-Kammer-Blick (mittösophageal)
Kontraktilität, Klappenmorphologie werden ebenfalls beurteilt.