Gefäßchirurgie

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5.5. Gefäßchirurgie#

Oft polymorbide Patienten durch verursachende Erkrankung (Comorbit.) mit schlechter Perfusion der Gewebe. Va. art. HT, DM, Raucher, Adipositas, Hyperlipidämie,… mit paVK, KHK, COPD, CNI, HI, VHF mit vielen Medikamenten! Sehr häufig >60a

Erweitertes Monitoring bei großen Gefäßoperationen (Carotis, Fem-pop,…), Neuromonitoring, gutes Volumenmanagement.

5.5.1. Carotis OP#

TEA bei Carotisstenose >75% oft nach TIA, ev. Shunt. Immer erweitertes Monitoring mit Arterie. Bei AN immer INVOS zum Neuromonitoring. Hypotonie vermeiden!! (Blutdruck vorm Klemmen anheben)

Präanästhesie

LUFU, internistische Therapie noch optimierbar? Häufig durch chronische Diuretikaeinnahme vermindertes Plasmavolumen mit relativer Hypovolämie und Hypokaliämie!

Allen-Test für Arterie!

Ziel

Prävention von Hirn- und Myokardischämien durch hämodynamische Stabilität, RR und HF sollen +/- 20% des Mittelwerts der letzen Tage liegen (verschobene Autoregulation nach oben), postoperativ Extubation und neurologische Beurteilung des Patienten.

RA (Cervicalblock, zervikale PDA) bei Carotis TEA bringt ideales Neuromonitoring durch wachen Patienten. Nachteil: Blutdruckanstiege, Übelkeit, Erbrechen, Panikzustände, sowei schwieriges Management bei Bewusstseinsverlust und respiratorischer Insuffizienz.

Prämed

Weiternehmen von Betablockern und Antihypertensiva, bei hohem RR auch ACEHemmer, Digitalis bei VHF, Kalziumantagonisten , sowie iv. Nitrate und iv. Heparin.

Benzodiazepine als Prämed.

Clamping der Karotis

davor 5000IE Heparin, leichte Hypertension mit RRsyst>150 mm Hg

Neuromonitoring

INVOS: Licht durch Schädelkalotte 4cm Eindringtiefe, Reflektiertes Licht wird gemessen, ab SO2<50 erhöhtes Risiko für hypoxische Komplikation.
BIS: aus EEG zusammengekürztes System, dimensionslose Zahl 0-100, Zahlenaktivität >60 mit Wahrscheinlichtkeit einer Awareness. Bei Hypothermie und Kreislaufstillstand 0!

Postoperative Komplikationen

neurologische Ausfälle (einseitige Fascialisparese, Lähmungen, Sensivilitätsstörungen), hämodynamische Instabilität durch Dämpfung der Barorezeptoren durch chirurgische Manipulation, sowie Hypovolämie, Myokardischämie, Arrhythmien.

Hyperperfusionssyndrom mit ipsilateralen Kopfschmerzen bis zum Krampfanfall, Recurrensparese mit Heiserkeit, Hämatom mit Obstruktion der oberen Luftwege, Spannungspneu, Pneumomediastinum, paCO₂ Anstieg durch Ausfall der Chemorezeptoren. Nachblutung mit Obstruktion der Atemwege und schwierige Intubation.

5.5.2. AAA (Abdominelles Aortenaneurysma)#

Grundsatz: Druckspitzen und extreme Druckabfälle vermeiden! Normovolämie vor Einleitung anstreben. Arterie vor dem Einleiten setzen! Einleitung mit Etomidate und Fentanyl empfohlen (Kreislaufstabilität). Erweitertes Monitoring, gute Zugänge! Cell-Saver! Perfusoren mit Vasopressoren bereithalten.

Cross-Clamping

beim Klemmen der Aorta steigt Afterload mit Hypertension proximal der Klemme mit Gefahr des Linksherzversagens und Hypotension/Hypoperfusion distal der Klemme.

Volumenstatus und kardiale Pumpfunktion entscheiden!

Maßnahmen:

Antihypertensiva: Nitroperfusor = Nitroglycerin 1:10 (muss beim Öffenen wieder weg sein),
MAC steigern,
PEEP steigern bis 10,
ev. Inotropika bei Linksherzversagen.

Suprarenale Klemmung = Nieren ohne Blutversorgung! Aber auch Verminderte Nierendurchblutung wenn die Klemmen infrarenal gesetzt sind, durch Vasospasmus der Nierenarterie. (Oligo/Anurie) mit Aktivierung des RAAS mit erhöhten Renin und Angiotensinspiegeln intra- und postoperativ, die zur kardiovaskolären Instabilität beitragen.

Rückenmarksarterien gehen normalerweise oberhalb der Nierenarterie weg. Oft jedoch auch an anderer Stelle = Gefahr der Querschnittlähmung!

Öffnen der Klemmen

Gefahr Volumen versackt in UE, Nachlast sinkt bei reduziertem preload (wenn zu schnell schlägt das Herz leer!) = declamping shock!

Maßnahmen: Volumenloading mit Ziel ZVD 7-11 mit RL, Rechtzeitiges Beenden des Nitroglycerin-Perfusor + MAC Reduzierung, Schrittweises Öffnen der Klemmen durch den Chirurgen, Vasopressoren, Inotropika, NaBIC zum Azidoseausgleich, wenn nach 2 h immer noch zu wenig Harn Lasixgabe.

Problem Einschwemmen

= Ischämie/Reperfusions-Syndrom mit Einschwemmen von vasoaktiven metabolischen Substanzen und Toxinen mit akuter Vasodilatation = Hypotonie, Tachykardie, ARDS,…

Bei chronischen Verschlüssen oft Umgehungskreisläufe mit wenig hämodynamischem Effekt. (Leriche Syndrom!)

Postoperativ

Nachbeatmung bei Hypothermie/Hypovolämie, Volumenkorrektur.

Allgemein: AN vs. RA

PDA (CSE) reduziert Risiko für Re-Eingriffe um 20-25% durch Sympathikolyse, gute Schmerztherapie mit Stressreduktion.

Allerdings: CAVE Gerinnungshemmer, KI bei APBeschwerden, langer OP-Dauer.

Rupturiertes AAA#

Sofort OP, da Abklemmung der Aorta lebensrettend!

RSI mit reduzierter Dosis bei red. HZV, großlumige Zugänge, Einleitung mit Chirurgen gewaschen am Tisch (weitere Blutung durch Muskeltonusverlust nach Einleitung), blutgruppengleiche EK oder Oneg, Cell-Saver, Initial 100% FIO₂ Beatmung, Level 1 für rasche Transfusion, Hotline,…

Postoperative Komplikationen: Ileus, A.mesent. inferior Ischämie mit Darmischämie, Herzversagen, Arrhythmien, MCI, respiratorische Insuffizienz, ANV (Prophylaxe: Flüssigkeit, Lasix)
Dissektion: Erstmaßnahmen: Bettruhe + Analgesie, Blutdrucksenken (Urapidil/Hypotrit, Brevibloc/Esmolol) + C/P, TEE, CT, MRT, Angio + EK´s kreuzen.
Ao.asc. Dissektion: Problem das Coronarostien verschlossen werden = Myokardinfarkt, Einblutung ins Pericard mit Herzbeuteltamponade (massive Tachykardie mit Hypotonie) siehe Herz!

5.5.3. Thrombektomie/Bypassopertionen bei AVK der peripheren Gefäße:#

Bei geplannter intraoperativen Vollheparinisierung sollte der PDK am Vortag setzen (weil sonst bei blutiger Punktion muss die OP um 12 h verschoben werden!) Bei längerdauerenden Eingriffen eher ITN, PDK verbessert Durchblutung postoperativ durch Sympathikolyse! Jedoch kein PDK unter laufenden Heparinperfusor!!! Entfernung des PDK immer erst nach Gerinnungskontrolle! Bei nicht blutiger Punktion kann 1 h nach Punktion intraoperativ eine Vollheparinisierung erfolgen.

Thrombektomie: erhöhtes Risiko einer PE, EK auskreuzen, großlumige Zugänge, Arterie. Vor Thrombektomie mit Fogarty Katherter: Volumenloading, OK mind. 20° hochlagern, PEEP unmittelbar vor Thromektomie erhöhten (wenn möglich > 10)