Polytrauma

4.24. Polytrauma#

Definition

  • Verletzung einer Körperhöhle und zweier langen Röhrenknochen

  • Verletzung zweier Körperhöhlen (Bauch, Thorax, Schädel)

  • Gleichzeitiges Vorliegen mehrer Verletzungen, von denen mindestens eine vital bedrohlich ist

  • ISS > 17

Mortalität bei Knochenverletzungen am höchsten!

Management der chirurgischen Versorgung

  • Vital ind. OP: sofort, Massiv Blutung, penetr. Traumen, Hämatomausr. bei SHT

  • Dringliche OP: Arterienverletzungen, offene und instabile Frakturen (Femur, WS,…)

  • Rekonstr. OP: im Intervall bei Kieferchir, stabile Frakturen am 5 bis 8 posttraumatischen Tag, da am 2 bis 4 va. bei OP > 3 h erhöhte Rate an Organdysfunktionen.

Pathophysiologie des Polytraumas

  • Ischämie und Reperfusion: Blutverlust mit Hypotonie und Perfusionsabnahme = Zentralisation/Schock = Hypoxie und anerober Stoffwechsel mit Azidose, Aufhebung der Vasokonstriktion durch Zyokine mit Capillaryleak Flüssigkeitsverlust ins Interstitium mit weiterem Blutdruckabfall. Bei Wiederauffüllen des Volumens kommt es zur Aufhebung der aneroben Glykolyse durch Reperfusion = Einschwemmen von vasoaktiven Substanzen in den Kreislauf mit Hypotonie + Entstehen von Sauerstoffradikalen welche Tightjunctions schädigen, erhöhte NO-Produktion durch TNFα, Aktivierung des Komplimentsystems mit DIC.

Das Ausmaß ist vom Ausmaß der Ischämie und der Dauer der Reperfusionsphase abhängig.

  • Weichteiltrauma: mit Schmerz, Blutung/Hämatom mit lokaler Mediatorfreisetzung und Fernwirkung der Mediatoren.

  • Immunversagen: Rascher Verbrauch der humoralen und zellulären Komponenten des Abwehrsystems. Leukopenie korreliert mit Verletzungsschwere (Neutrophile Granulozyten und Makrophagen hängen am geschädigten Endothel). Translokation der Darmbakterien und Einschwemmen von Endotoxinen bei Ischämie des Darms. Wichtig sind Hygienemassnahmen!

Warnung

CAVE: ab Trauma Gastroparese, daher NICHT NÜCHTERN! Oft Aspiration von bewusstlosen Verletzten!

Indikation für ein Polytrauma- Ganzkörper CT / Schockspirale

  • Unfallhergang: Sturz aus großer Höhe, Verkehrsunfall als Fußgänger oder hohe Geschwindigkeit, Explosion, Einklemmung

  • Vitalparameter: GCS < 10, RRsyst < 80, O₂ < 90%, Atemfrequenz < 10 oder > 24/min

  • Verletzungsmuster: Thorax instabil, > 1 großer Röhrenknochen betroffen, stumpfes Bauchtrauma, prox. Amputation

4.24.1. Thoraxtrauma#

Pathophysio

Rippenbrüche, Lungenkontusion mit Störung der normalen Atemmechanik (Ventilations und Oxygenierungsstörung) und Erhöhung der Kapillarpermeabilität, Hämatothorax/Pneumothorax, Herabgesetzte FRC und Compliance, Ventilations/Perfusions-Mismatch mit intrapulm. Shunt und Hypoxämie.

Blutverlust: Cardial, intrathorakal, extrathorakal Behinderung der Ventrikelfüllung durch Spannungspneumothorax, Pericardtamponade, Herzcontusion, Verletzung intracardialer Strukturen.

Klinik

  • Äußere Verletzungszeichen, Prellmarken, offene Thoraxwunde, saugende Thoraxwunde, instabiler Thorax, Weichteilemphysem,

  • Obere Einflussstauung: gestaute Halsvenen

  • Hypoxie mit Dyspnoe, Schmerzen, einseitiges Atemgeräusch, Darmgeräusche im Thorax

Diagnose

C/P, CT, Echo, Bronchoskopie, Angio, EKG Barotrauma: geschlossener Mund bei Aufprall: Luft+Flüssigkeit bei Bronchialabriss.

Therapie

Drainage, Bülau, Analgetika, OP, Sedierung, Beatmung, Atemtherapie, Physio.

4.24.2. Stumpfes Bauchtrauma#

In 30% findet sich eine Milzruptur! (Sonographie!!)

  • Grad I: subkapsuläres Hämatom, < 1cm Parenchymtiefe, nichtblutend, <10% OF

  • Grad II: subkapsuläres Hämatom 10-50% OF, < 2cm Parenchymtiefe

  • Grad III: subkapsuläres Hämatom > 50% OF, > 3cm Tiefe oder Gefäßverletzung, aktiv blutend

  • Grad IV: Rupturiert frisch blutend, > 25 des Organs devaskuliert

  • Grad V: komplett zerstörtes Organ, komplett devaskuliert.

Grad I-III konservative Therpie (Ausnahme: Grad III + Polytrauma), IV+V OP!!

Milz hat wichtige immunologische Funktion, daher Pneumokokken-Impfung nach Splenektomie.

Bei Postsplenektomiesepsis > 50% Letalität!

Selten Nierenverletzungen (1% der Polytrauma): blutiger Harn, Sono + IVP + CT bei Verletzung des Nierenbeckens, Nierengefäße, Harnwege und Blase operative Sanierung nötig.

20% Leberruptur mit hoher Mortalität ab Grad IV; häufig Spätkomplikationen: ARDS, Rezidivblutungen, Leberfunktionsstörungen, Abszesse,…

  • Grad I: subkapsuläres Hämatom, < 1cm Tiefe, nicht blutend, < 10% OF

  • Grad II: subkapsuläres Hämatom, <2cm Tiefe, 10-50% OF

  • Grad III: subkapsuläres Hämatom, 2-3cm Tiefe, >50% OF, aktiv blutend

  • Grad IV: >50% eines Leberlappens lazeriert, Venenverletzung, blutend

  • Grad V: Vaskulär: Leberzereissung

Trend geht zu konservativer Behandlung mit guter Gerinnungskorrektur nach ROTEM. Grad I-II Fibrinklebung, höhere Grade Tuchtamponade, Leberteilresektion bis Hepatektomie.

4.24.3. Traumascoring:#

als Grundlage für Triage, Abschätzung der Prognose, Evaluierung der Behandlungsqualität, Basis für Studien: GCS, PTS, ISS

  1. AIS (Abbreviated Injury Score): Leichte(1), mäßig schwere(2), ernste aber nicht lebensbedrohliche(3), schwere lebensbedrohliche(4), sehr schwere mit Überleben fraglich(5), tödliche Verletzung (6)

  2. ISS (Injury Severity Score): Für jede Körperregion (Kopf/Hals, Gesicht, Thorax, Abdomen, Extremitäten, Haut) wird nach AIS die schwerste Verletzung bewertet quadriert und dann addiert: Die erwartende Letalität liegt bei etwa 90%

  3. RTS (revised Trauma Score): GCS+ RR+Atemfrequenz

  4. TRISS (Traumascore + ISS): ISS + Revised Trauma Score + Alter

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