4.12. Sepsis#
Siehe auch
S3-Leitlinie Sepsis ♛ S3 Sepsis 2025
Definition
- Sepsis
lebensbedrohliche Organfunktionsstörung, die durch eine fehlregulierte Immunantwort auf eine Infektion verursacht wird; klinisch:
Infektion
Anstieg des SOFA-Scores (Sequential Organ Failure Assessment) um mindestens 2 Punkte (qSOFA mindestens 2 (AF > 22 / min; RRsyst. ≤ 100 mm Hg; eingeschränkter mentaler Status))
- Septischer Schock
Sepsis mit Kreislaufversagen (Hypotonie/Hypoperfusion), Mortalität bis 80%!
Vasopressor-Bedarf für MAP > 65 mm Hg und
Serum-Laktatspiegel > 2 mmol / l (> 18 mg / dl; trotz adäquater Flüssigkeitstherapie)
- PIRO der Sepsis
Prädisposition (chron. Erkrankung, Alter) + Insult/Ischämie/Infektion + Response (Mediatorenfreisetzung) + Organ Dysfunktion
Inflammatory variables: Leukozyten, CRP, proCalcitonin, IL-6
Hämodynamic variables: Hypotension, Organdysfunktion (OI<300, Oligourie mit positiver Bilanz >20 ml / kg in 24 h, Gerinnungsstörung mit Thrombopenie und Hyperbilirubinämie, Ileus, Delir, Hyperglykämie > 140 mg / dl ohne DM)
Tissue perfusions variables: Laktatanstieg, verkürzte Rekapill. Zeit, marmorierte Haut
- Pathophysiologie des Fiebers
exogene Pyrogene (Endotoxine oder Exotoxine von Bakterien, toxic shock syndrome) oder endogene Pyrogene (IL1, IFN, TNFa, IL 6,…) führen zur Prostaglandin E2Freisetzung im Thermoregulationszentrum des Hypothalamus = Sollwertverstellung mit Fieber.
Systemische Antipyretika blockieren PGE2-Prod. (Aspirin,…).
4.12.1. Pathophysiologie#
LPS gram. neg. Bakterien führt zur Freisetzung von TNF, IL 1,2,6,8,12, Interferon, plateled activating factor = Imbalance von pro- und antikoagulatorisdhen Faktoren Mikrothromben mit:
Mikrozirkulationsstörungen (Lipopolysaccharide aktivieren tissue factor = gram neg. Bakterienbestandteile)
Hypothalamus mit Fieber/Tachykardie/Tachypnoe
am Kapillarendothel capillary leak und venöses pooling (NO über INOS/induzierbare NOSynthetase mit Vasodilatation) mit peripheren Ödemen und vermindertem preload ´+ reduziertes HZV (+ negativ inotrope Mediatoren mit herabgesetzter Kontraktilität)
periphere Vasodilatation mit vermindertem peripherem Widerstand (vermind. afterload) und MAP-Absinken = SCHOCK.
- Labor
Verlauf der ScVO₂ ist entscheidend, nicht Absolutwerte. (Steigt bei fehlender Ausschöpfung) Laktatwerte zeigen das Ausmaß des Schocks/Hypoperfusion des Gewebes und spiegelt auch Therapie-Response wieder. (Geschwindigkeit der Laktatveränderung ist entscheident) Ziel sollte immer eine rasche Normalisierung des Laktats sein!
- Funktionsstörungen
Hyperdynamer Kreislauf mit CI > 4 l / min / m², HZV steigt dem SVR entsprechend nicht adäquat an (Hypotonie, Tachykardie)
reduzierter SVR < 800 durch Vasodilatation (NO) und Dichteabnahme der α-Adrenozeptoren
negative Inotropie (septische CMP) mit ventrikulären Dyskinesien, red. EF durch myokardial depressend factor (= TNF alpha)
Störung der Gewebeoxygenierung/O₂-Extraktion: vergrößerte Diffusionsstrecke durch Ödeme, Entkoppelung der oxidativen Phosphorilierung = zytopathologische Hypoxie: ScVO₂ ist durch verminderte Extraktion vergrößert
Capillary leak: Hypovolämie, generalisierte Ödeme
erhöhte Darmpermeabilität mit bakt. Translokalisation
prärenales ANV
DIC durch Steigerung der plasmatischen Gerinnung (Thrombozytopenie!) + reaktive Fibrinolyse (ATIII-Verminderung!)
Neurologische Störungen: Septische Enzephalopathie und critical illness polyneuropathie (axon. Degeneration im Spätstadium)
- Monitoring
Arterie
PICCO (CI, SVR, SVV, ITBV u. EVLW) oder Pulmi (PCWP), ZVD (wenn mittels TEE optimaler Wert festgelegt wurde)
Mikrozirkulation: ScVO₂ + Laktatveränderungen + klinisches Bild (Marmorierte Haut, blaue Akren!) Druck (MAP) ist nicht Fluss (Mikrozirkulation)
Labor: BK, Abstriche, BB, CRP, PCT, IL6, NFP, LFP, Gerinnung inkl. ATIII und Thrombozyten, Laktat, Glucose, Phosphat
Kapilläre Perfusion ist von MAP und Umgebungsdruck (Ödeme) abhängig!
4.12.2. Therapie#
- Hämodynamischer Support
Flüssigkeit: initial innerhalb der ersten 3 h: 30 ml / kg Kristalloide, ev. Albumin bei hohem Bedarf, ev. Gelatine; KEIN HES, kein NaCl (hyperchlorämische Azidose!)
Danach wird es kompliziert. Spätestens wenn das HZV nicht mehr steigt (Hautkolorit, -temp., Rekap.-Zeit, Laktatspiegel, ScVO₂, HF, MAP, …) Volumentherapie überdenken, siehe Volumentherapie
→ pragmatisches Ziel: Normalisierung des Laktats.
Kein NaBIC bei pH > 7,15
Vasokonstriktoren: Erste Wahl ist Noradrenalin, wenn nicht ausreichend Vasopressin bis zu 0,03 U / min.
(MAP > 65 mm Hg, bei alten Patienten oft 70 bis 75 für Nierenperfusion nötig):
Bei persistierendem Schock trotz maximaler Therapie kann Hydrokortison kontinuierlich verabreicht werden, jedoch < 200 mg / d (sonst immunsupressiv), absetzen wenn nach 24 h keine Reduktion der Katecholamine möglich ist.
→ Ziel ist ein normaler Cardiac Index mit MAP 65-85 mm Hg
Inotropika: Levosimedan (Simdax™), Suprarenin, Dobutamin nur bei myokardialer Dysfunktion mit low output, CI nicht über dem Normbereich anheben, cave Tachykardie! „killt die Alten“; Dopamin ist uneffektiv zur Vermeidung von ANV und zur Darmprotektion. Steigern von DO₂ durch Steigerung von HZV/Hb/SaO₂ durch Inotropika, Erythrozytenkonzentrate, Oxygenierung.
Erythrozytenkonzentrate bei Hb<7g/dl, außer bei Myokardischämie, schwere Hypoxämie, akute Blutung. (Ziel Hb 7-9g/dl). Kein FFP und AT III (laut Studien nur Benefit, wenn AT III ohne Heparin gegeben wird bei DIC).
Thrombozytenkonzentrate nach strenger Indikation (<10 000 ohne Blutung, <20 000 bei Blutungsgefahr, <50 000 bei Blutung oder OP)
Herdidentifikation, Kontrolle, Sanierung:
Fragen nach Schmerzen wo? (Pankreatitis,…); Bildgebung
Abszessdrainage, Katheterwechsel, … !
Abstriche, BK!
- Antibiose (Blutkulturen VOR erster AB-Gabe abnehmen!)
hochdosiert AB: innerhalb 1 Stunde Breitband (golden hour of septic shock)
primär empirisch nach Grunderkrankung/vermuteter Ursache, später Wechsel nach Antibiogramm; Carbapenem, Cephalosporine + Metronidazol, bei MRSA Linezolid, bei Pilz Voriconazol. Es sollte mit einer Kombinationstherapie (2 Antibiotikaklassen) begonnen werden, und innerhalb von 48 h möglichst deeskaliert werden.
Procalcitoninbestimmung als Entscheidungshilfe.
Tarragona-Strategie (🗎 Engelmann 2014)
Individuelle Risikofaktoren (look at your patient): typische Erreger der Region (Klinik, Anamnese, Labor, Bildgebung, Auslandsaufenthalt? z.B. Salm. thyphii)
Interne Resistenzlage (look at your hospital)
Hit hard = früh, breit, hochdosiert AB
Get to the point (effektive Spiegel erreichen)
Fokus: Deeskalation, kurze Behandlungsdauer
- Adjunktive Therapie
O₂-Bedarfs-Optimierung: Analgesie, Anxiolyse, Sedierung, Beatmung
(Be-)Atmungsoptimierung
Glucose-Ko, NEV, Pufferung, Thromboseprophylaxe (1 Wahl ist UFH oder Dalteparin, 2 Wahl NMWH), Stressulcusprophylaxe mit PPI, Therapiebeschränkung
Ernährung: lowdose feeding mit 500kcal/d in den ersten 7 Tagen der schweren Sepsis, danach erhöhten Kalorienbedarf berücksichtigen.
Sedierung: so wenig wie möglich, keine Relaxierung, Spontanatemmodus.
Laktatazidose ist Ausdruck VO₂ > DO₂ bei inadäquater DO₂ oder erhöhtem O₂ Verbrauch!
Flussmonitoring im Schock durch SVO₂ (PAK): ScVO₂ (ZVK) = Mass für den Sauerstoffverbrauch.
Normalerweise ist die ScVO₂ kleiner als die SVO₂. Im frühen septischen Schock sind beide erniedrigt. Im Schock mit Umverteilung ins Hirn/Herz ist der ScVO₂ deutlich größer als der SVO₂ da keine Ausschöpfung mehr erfolgt. Trends sind entscheidend, nicht Absolutwerte. Monitoring dynamischer Werte!
Volumentherapie#
Zur Erhaltung oder gegebenenfalls Wiederherstellung eines Steady States der Flüssigkeitskompartimente und eines ausreichenden Kreislaufs zur Versorgung der Organe. Im Rahmen der Sepsis kommt es zur endothelialen Barrierefunktionsstörung (“capillary leakage syndrome”).
Bemerkung
Das Thema Flüssigkeitstherapie, auch bei der Sepsis, ist an vielen Stellen sehr kontroversiell.
Man muss grundsätzlich unterscheiden zwischen
Flüssigkeitssubstitution = Ersatz permanenter, proteinfreier Verluste (renal, enteral, pulmonal, kutan).
Volumentherapie = Aufrechterhaltung oder Wiederherstellung der intravasalen Normovolämie.
Kolloide verbleiben nach iv. Infusion zum größten Teil intravasal, sofern kein Capillary Leak besteht. Natürliches Kolloid ist Humanalbumin. Deutlich günstiger sind künstliche Kolloide (HES[1], Dextrane) und Polypeptide (Gelatine). Normovolämie ist eine Kontraindikation für Kolloide!
Man unterscheidet daher bei der Sepsis drei Phasen:
Loading mit rascher und aggressiver Volumentherapie
Consolidation mit Rückgang des Volumenbedarfs
Weaning mit Rückshift (Mobilisierung peripherer Ödeme in den Intravasalraum)
- Volumenmonitoring
Klinische Beobachtung: Hautkolorit, Hauttemperatur, Rekapillarisierungszeit, Diurese geben Auskunft über die Mikrozirkulation. Sie geben keine Auskunft über den intravasalen Flüssigkeitszustand!
Gewichtskontrolle zur realen Erfassung von Plusbilanzen
Volumenbedarfstest:
Passive Leg Raise Test: Beine hochhalten, wenn RR (besser: CO) steigt Volumen geben, wenn SO₂ fällt kein Volumen!
Volume challenge: 200 ml Volumenbolus
Laborwerte: ScVO₂, Laktat, Laktatclearance
Makrohämodynamische Parameter: Blutdruck/MAP, Herzfrequenz (eingeschränkte Aussagekraft!)
Erweitertes hämydynamisches Monitoring, Dynamische und flussbezogene Parameter: TEE, kalibierte und nicht-kalibrierte VErfahren zur Pulskonturanalyse (PPV, SVV) und Cardiac-Output-Messung (PiCCO™, FloDreck™)
Wichtig
Volumenreaktion ≠ Volumenbedarf!
Nicht Jeder, der mit einer CO-Steigerung auf Volumengabe reagiert, hätte dieses Volumen benötigt!
- Infusionspräparate
= Medikamente mit erwünschten, aber auch potenziell unerwünschten Arzneimittelwirkungen.
Daher strenge, individuelle Indikation stellen!
Kristalloide zur Substitution extrazellulärer Verluste. Belasten jedoch zu 80% primär das Interstitium als Ödem (Risiko von abdomineller Hypertension, Lungenödem, mikrozirkulatorische O₂-Diffusionsstörung)
Kolloide sind kontroversiell (Capillary Leak!) und Substanz-spezifisch zu betrachten.
Indikation: als Volumentherapie zur Aufrechterhaltung /Wiederherstellung der kardialen Vorlast und Gewebsperfusion, können rascher zu einer Stabilisierung als Kristalloide führen. Aber: nicht, wenn adäqwuate Therapie mit Kristalloiden erreichbar ist (♛ S3 Sepsis 2025)
Kontraindikation: Normovolämie
HES: Nein, in Österreich auch nicht mehr am Markt
Gelatine kumuliert nicht (daher keine Dosisbegrenzung) und führt zu keiner Nierenfunktionsstörung. ♛ S3 Sepsis 2025: “Nein” (schwache Empfehlung)[2]
Albumin: ♛ S3 Sepsis 2025: “Ja, additiv, wenn viel Kristalloide benötigt werden” (schwach)
Nicht balancierte Infusionslösungen wie NaCl 0,9% oder Ringerlösung dürfen nur als Trägerlösungen für Medikamente angewendet werden, da sie dosisabhängig zu renaler Vasokonstriktion, Nierenfunktionseinschränkung und metabolischer Azidose führen.
Balancierte isoonkotische HES Lösung = 6% HES 130 hat das beste Nutzen- Risiko-Profil aller HES-Generationen. Beachte die Tagesmaximalgrenze! Es soll nur nach strenger Indikation und Monitoring der Nierenfunktion (bis 90 Tage nach HES-Infusion), und Blutgerinnungsmonitoring (FIBTEM), verwendet werden.
Isoonkotisches Humanalbumin 5% mit Trägerlösung NaCl0,9%. Zur Verminderung der Chloridbelastung wird HA20% (hyperonkotisch) verdünnt mit balanciertem Kristalloid empfohlen.
Wichtig
Entscheidend für das Outcome ist das Erkennen des richtigen Zeitpunkts der Volumentherapie:
Wann wieviel?
Spannungsfeld Volume Overload vs. Minderperfusion durch Vasokonstriktion (Vasopressor-Überdosierung)
Volume Overload führt u. a. zu:
Glykokalyx-Schäden
Gewebeödemen → Diffusionsstörung → Gewebehypoxie
Nierenversagen
Rechtsherzversagen
erhöhter Mortalität
Negative Effekte einer zu raschen und excessiven Volumentherapie: Abnahme des HK, Verdünnungskoagulopathie mit Blutung!!!, Auskühlung (kalte Infusionen). Gut geeignet für den hochvolumigen Ersatz ist Gelatine, da es eine kurze HWZ hat, kein Dosis Limit besteht, und der Abbau durch unspezifische Esterasen geschieht. → Ziel: Normovolämie!
- MODS
multi orgen dysfunktion syndrom (primär direkt durch Trauma,Hypoxie + sekundär durch SIRS)
- MOF
multi organ failure, betrifft 2 oder mehrere Organe. Scoring: MOF, SOFA, MOD, Therapie siehe SEPSIS + symptomatisch
Nierenversagen:NEV (CVVHF)
Lungenversagen ALI/ARDS: protektive Beatmung, ILA, OK-Hochlagerung, Bauchlagerung
Leberversagen (LIMON)
Herzversagen: ECMO
ZNS: Criticall illness PNP mit axon. Degeneration von motorischen und sensibelen Nervenfasern, klinisch mit distal betonten schlaffen Paresn und Paraplegien aller 4 Extremitäten mit erhaltener Sensibilität, fehlende MER, Muskelatrophie mit prolongiertem Weaning.
Therapie: symptomatisch, ev. Vit B-Gabe (Diff: Mypopathien, Elektrolytstörungen wie Hypophosphat, Hypokalzämie, Hypermagnesiemie, Porphyrie, spinale und zentrale Ursache)
- Enteritis mit SEPSIS
Anamnese! Auslandsaufenthalt (Salmonella thypi)? AB-Therapie (C. difficile)? Weiters mögliche Erreger: Shigellen, Yersinien, Campylobacter, EHEC (enterohämorrhag. E. coli)