Nosokomoniale Infektionen

4.16. Nosokomoniale Infektionen#

Sind im KH erworben.

Häufigsten

VAP, Katheter assozierter Harnwegsinfekt, Katheter assoziierte Bakteriämien/Fungämien = hohe Liegedauer, hohe Kosten, hohe Letalität.

Infektion abhängig von Disposition des Patienten (Vorerkrankungen, Immunsystem) und Exposition (Kolonisation von potentiell pathogenen Erregern) Bei Va. Infektion (Fieber, erhöhte EZP, Eintrübung ZNS,…) BK vor AB-Gabe (früh, breit, hoch), Herdsuche (C/P, CT, Sono),…siehe SIRS

4.16.1. katheterassoziierter Harnwegsinfekt#

Klinik

Fieber, Dysurie, Bakteriämie,…

Keimnachweis

>105 koloniebildende Einheiten KBE/ml Urin + max. 2 verschiedene Keime ODER >103 bei positivem Nitrit/Leukos im Harn Einwanderung über Außenseite des HK, beim Ablassen verunreinigen durch Darmkeime durchs Personal.

Therapie

HK-Wechsel (in 30-50% spontane Sanierung) ev. AB

4.16.2. Postoperative Wundinfektionen#

Risiko ist hohes Alter, > 3 ASA, lange OP, Wundkontaminations-Klasse (sauber – schmutzig), va. bei abdominellen Eingriffen mit Darmeröffnung.

Erreger

Staph. aureus, Staph. epideridis koag. neg., Enterokokken, E. coli, P.aeruginosa, Klebsiellen

  • Meist am 3-8 postoperativem Tag: eitrige Sekretion aus der Wunde/Drainagen, Abszess, Keimnachweis im Abstrich, Rötung/Schwellung/Hitze/Schmerz

Therapie

chir. Revision (Nekrosektomie, Beläge entfernen, Spülung, Drainage), AB nach Antibiogramm.

Prävention

perioperative AB-Prophylaxe, asept. Operation, vermeidung exogener Kontaminationsquellen (Rasur erst unmittelbar vor OP), Unverzüglich VW bei Va. Infektion, Durchnässung, asept. Entfernung von Nahtmaterial, Drain so rasch wie möglich ex.

4.16.3. Gefäßkatheter assoziierte Infekte (90% ZVK)#

Keimnachweis

Katheterspitze, DTP > 2 h diff., mehr Wachstum als periphere Blutprobe 5:1, gleicher Keim in BK und am Katheter!

Therapie

ZVK-Wechsel führt oft zu Entfieberung innerhalb weniger Stunden.

Häufige Erreger

Staphylokokken, Enterokokken, Enterobacter, P. aeruginosa, Candida

4.16.4. Clostridium difficile assoziierte Diarrhöe und Colitis#

= gram. Positiv, anaerob, sporenbildende Stäbchen, bildet Enterotoxin A und Zytotoxin B

Bei 95% der pseudomembranöse Kolitis ursächlich… Übertragung durch Stuhl, Hände, Toiletten, Telefon,…

Risikofaktoren

AB-Therapie, Immunsupression, OP, ISV-Aufenthalt, kritisch Kranke, hohes Alter

Klinik

abdominelle Schmerzen mit wässriger Diarrhöe, Hypotonie, Oligourie, Hypoproteinämie, bis tox. Megakolon mit Perforation möglich, Leukozytose, Kreatininerhöhung, vermindertes Albumin, typisch bei Patienten > 70Lj.

Diagnose

typische Klinik und Stuhlkultur mit Erregernachweis, Nachweis von Toxin A und B mit ELISA (da niedrige Sensitivität, WH), Endoskopie wg. Perforationsgefahr nicht empfohlen.

Therapie

AB absetzen, eine antimikrobielle Therapie nur bei gesicherter Clostridium DifficileInfektion.

Metronidazol 3 x tgl 500 mg p.o. für 10-14 Tage, bei schwerem Verlauf Vancomycin p.o. , Elektrolyt und Flüssigkeitsausgleich. (Ev. Teicoplanin/Targocid po)

Prävention

Restriktiver AB-Einsatz, Hygienemaßnahmen (Handschuhe/Kittel/Einzelzimmer), Sporen sind alkoholresistent, daher Hände mit Wasser und Seife reinigen.

4.16.5. MRSA#

Methicillinresistente Staphylokokken über Hände d. Personals übertragen.

Maßnahmen

Händedesinfektion, Handschuhe, Kittel, Isolierzimmer, Wäsche gesondert entsorgen, Transporte minimieren (davor frische Kleidung und Bettwäsche und Gesichtsmaske)

Eradikationstherapie

1 x tgl. Waschung mit antiseptischer Lösung für 7-10 Tage, tgl. Wäschewechsel, Mupirocin Nasensalbe.

3 neg. Abstriche für Entwarnung nötig.

AB

Cotrimoxazol (Bactrim), Daptomycin (Cubicin), Vancomycin, Linezolid (Zyvoxid)

4.16.6. ESBL#

Extendet spectrum Betalactamase Bildner: inaktiviert Penicilline, Cephalosporine, Monobactame; kann E.coli, Enterobacter oder Klebsillen sein. Isolation und Hygienemaßnahmen. Keine Sanierung wie bei MRSA möglich.

AB

Avelox, Bactrim, Ciproxin, Doribax, Fosfomycin, Motrim, Optinem, Tavanic, Zienam. (Carbapeneme, Tetracycline)

4.16.7. Invasive Pilzinfektionen#

Empirische/kalkulierte Therapie (Risikofaktoren), Präemptive Therapie (Galaktomannan, 1,3 -DGlukan), gezielte Therpie bei Pilz Nachweis.

Pilze

Candida, Aspergillus, Zygomyceten

Empfohlene Untersuchungen

Kultur, PCR, Antigenbestimmung, Augenarztuntersuchung.

EORTC Kriterien für Pilzinfektion

  • Mögliche: 1 Risikofaktor + Klinischer Faktor

  • Wahrscheinliche: Risikof.+Klinischer Faktor+mikrobiol. Faktor

  • Gesicherte: positive Kultur, histopatholog. Invasivitätsnachweis im sterilen Material

Va. Hämato/onkologischer Patient, ICU-Patient, Immunsuppremierte Pat. (Transplant,…)

1,3 Beta D-Glucan Test

negative prädektiver Wert, kann mit 95% Sicherheit eine Pilzinfektion ausschließen!

Ev. PCT-Erhöhung bei invasiven Pilzinfektionen (keine gesicherten Daten)

Antimykotika

  • Echinocandine: Caspofungin, Micafungin bei Candida Inf.

  • Azole: Voriconazol, Fluconazol/Diflucan bei Candida +Aspergillus

  • Amphotericin B: Lip AmphoB bei Candida+Aspergillus+Zygomyceten

Toxizität: Echinocandine < Azole < Amphotericin B

Invasive Candidainfektionen#

Risikofaktoren

AB-Therapie, Invasive Devices, gastrointest. OP, Verbrennung, Immundepression

Quellen

intravasale Katheter, Wundbereich, Urogenitaltrakt

Candida Sepsis

Nachweis von Candida Supp. in der BK oder in der Peritonealflüssigkeit

Harntrakt

Bei Candida im Harn handelt es sich meist um eine Besiedelung (Klinik? Labor?). Bei Candida Zystitis lokale Blasenspülungen und DK-Wechsel, da Echinocandine nicht im Harntrakt wirken!

Endocarditis

immer OP, Amphotericin B + Fluconazol + eventuell Caspofungin

Endophthalmitis Auge

keine Echinocandine möglich, da sie nicht ins Auge penetrieren.

Fluoconazol od. Amphotericin B.

Cave: jeder Pat. mit Candiämie muss auf Endophalmitis untersucht werden!

Meningitis

Fluconazol, Variconazol

ZVK assoziierte Fungämie

ZVK Entfernen! , für mindestens 14 Tage über die letze positive BK hinaus Antimykotika!

Therapie bei Candidämie:#

  1. Echinocandine = Anidulafungin/Ecalta, Micafungin/Mycamine (ausgenommen bei Endoophthalmitis, hier sofort Fluoconazol/Diflucan)

  2. Azole = Voriconazol/Vfend, Fluoconazol/Diflucan

Aspergillose#

Va. Bei COPD IV! Pulmonale Infektion: Voriconazol, Ampho B

Zerebral oder intraokulär (Trübung der vorderen Augenkammer, Punktion durch den Augenarzt mit Kultur!): Voriconazol, Ampho B

Peritonitis bei Peritonealkatheter: Voriconazol, Ampho B

Zygomykosen#

Va. Bei COPD IV, Eisenüberladung, hämatologischen Neoplasien (CLL,…)

Therapie

Posaconazol, lipid assoz. Ampho B (Ambisome)

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