Anästhesie in der Schwangerschaft

4.7. Anästhesie in der Schwangerschaft#

4.7.1. Physiologische Veränderungen in der SS#

Respirationstrakt

  • SH-Schwellung in Larynx und Nase (kein nasaler Airway!)

  • Reduz. FRC (Zwerchfellhochstand, erhöhter IAP) um ca. 20%

  • Belastungsdyspnoe ab ca. 30SSW durch erhöhtes pulmonales Blutvolumen, Nasenschleimhautschwellung, relative Anämie (HK ca. 35%)

  • Rasch Hypoxie durch red. FRC und erhöhtem Sauerstoffverbrauch (+ ca. 20%)

  • paCO₂ liegt in SS um 30!!

Kardiovaskuläres System

  • erhöhtes Blutvolumen mit erhöhter Druck-und Volumenbelastung (va. Plasma, relative Anämie) + 35% BV, + 40% HMV, + 10% HF, erhöhter Sympathikotonus; Erhöhte Inzidenz einer SAB!

  • Herz ist nach vorne links verlagert, 27% geringe MI! EKG: long QR mit erhöhtem postpartalem Risiko, ÜLT, ST-Senkungen im dritten Trimenon ohne Bedeutung

  • Diastolischer Blutdruck fällt in der Mitte der SS (Progesteron senkt PVR)

  • Gefahr Veno-aortales Kompressionssyndrom ab der 20SSW!

  • Cardial Output sinkt unmittelbar nach der Geburt auf 75% und erholt sich innerhalb von 24h

ZNS

  • Empfindlichkeit auf LA ca. -35% und Inhalationsanästhetika ist erhöht -40% MAC! (Progesteron wirkt sedierend, Endorphine erhöht, Liquorveränderung?)

  • Epidural und Spinalraum verkleinert!

  • Intraduraler Druck während der Wehe 3 x so hoch!! (von 28 auf 70 mm Hg)

Gastrointestinaltrakt

  • Ab ca. 14 SSW bis 5 Tage postpartum nicht nüchtern!! (RSI!)

  • Magenverlagerung nach rechts, Ösophagus Hochdruckzone in thorak. Raum = Reflux bei erhöhtem IAP va. Im 3 Trimester.

  • Erhöhte Magensaftproduktion und verzögerte Magenentleerung durch Gastrinproduktion in der Plazenta, hält ca. 18 h postpartal! (begünst. Durch Opioidgabe iv. oder spinal)

  • Übelkeit und Erbrechen va. Im 1 Trimester

  • Transaminasenanstieg bis 20%, erhöhte alkalische Phosphatase, da sie in der Plazenta gebildet wird

  • Insulinresistenz (steigende Inzidenz eines Gestationsdiabetes)

Niere

  • Ab 16 SSW steigt RBF um ca. 80%, damit die GFR und Clearance um ca. 60%

  • Kreatinin ab 16 SSW sinkt um 35 – 60 %!! Ein normales Krea ist pathologisch!

  • Vermehrt Wasser und Natriumretention (vermehrt. Tubuläre Na-Rückresorption)

  • Erhöhtes Renin, Aldosteron, Erythropoetin

Gerinnung

  • Schwangerschaftsthrombozytopenie (- 10 bis 20%)

  • Hyperkoagulatorischer Zustand im Rotem mit vermehrt V, VII, VIII, IX, X, XII

  • Eine Antikoagulation muss bei TVT, mechanischer Herzklappe und dilatativer CMP mit Heparin und Fondaparinux erfolgen (nicht plazentagängig)

Allgemeines

  • Erhöhter Sympatikotonus mit Downregulation der ß-Adrenozeptoren = vermind. Reaktion auf Katecholamine

  • pH ca. 7,44 = Linksverschiebung der O₂-Dissoziationskurve, erleichtere Sauerstoffaufnahme (Hyperventilation bei der Geburt)

  • Adipositas steigt Sectiowahrscheinlichkeit auf das 2-3 fache!!

Uteriner Blutfluss

hat keine Autoregulation sondern ist von MAP und vasc. Widerstand abhängig.

Mütterl. MAP – 10 (ven. Uterin)/ uterinen vasc. Widerstand Daher Gefahr der fetalen Hypoxie bei:

  • Abfall des mütterlichen MAP (Hypovolämie, Blutung, Sympatikolyse)

  • Hohem venösen uterinen Druck bei Wehensturm, hohem IAP

  • Hohem uterinen Gefäßwiederstand bei Präeklamsie, Sympatikomimetika

  • Aorto-Cavales Syndrom

4.7.2. Aorto-cavales Syndrom:#

Kompression der V. cava u/o Aorta durch das Kind in Rückenlage mit Vermind. Preload, Abfall des SV und HZV mit Schocksymptomatik. Autonome Gegenregulation in SPA und AN nicht wirksam! (Kollaterale Venen: Interossea, paravertebral, epidural Venen)

Klinik

Bradykardie, Hypotonie gefolgt von Tachykardie, Blässe, Schwitzen, Erbrechen,…

Prophylaxe/Therapie

30° Linksseitenlage, Sauerstoffgabe, Infusionen, Vasopressoren

4.7.3. OP bei Schwangeren:#

  • Elektive OP postpartal oder 2 Trimester (1 Trimester Organogenese, 3 Trim. Vorz. Wehen)

  • Vitale Indikation: immer Mutter vor Kind

  • Wenn möglich RA! (AE in SPA)

  • AN mit RSI ab 2 Trimenon

  • Vermeide: Hypoxie, Hypotonie, Hyperkapnie (fetale Azidose!), Hyperventilation (Alkalose vasokonstr. des Uterus), Hyperthermie = 5 H´s

  • Bei Blutdruckabfall ist Phenylephrin das Mittel der Wahl, da Ephedrine eine fetale metabolische Azidose auslösen kann.

Teratogene Medikamente

Valproinsäure, ACE-Hemmer, Tetracyclin, Metronidazol, Lachgas

Problem bei SS

schwieriger Atemweg, hohes Aspirationsrisiko

  • Schwieriger Atemweg: SH-Schwellung in Pharynx und Larynx, zunehmend adipöse Schwangere, hohe Hypoxiegefahr (red. FRC, hoher O₂-Verbr). Algorithmus bei cannot ventilate/intubate: LMA/Larynxtubus/Combitubus – Needle cricothyreoidektomie/Koniotomie

  • Hohes Aspirationsrisiko: nie nüchtern! RSI! Präop: Natriumcitrat 30 ml p.o. wirkt nach 1015min, H2-Blocker wirken nach 60 min iv. z.B. Zantac 50mg

Erlaubte Anästhetika

  • Benzodiazepine (Atemdepression Ng?)

  • Propofol/Thiopental

  • Muskelrelaxanzien

  • LA: Ropivacain und Bubivacain sind aufgrund hoher Proteinbindung schlecht Plazentagängig

  • Ketanest bis 1mg/kg KG (ab 2mg/kg KG entspricht es ca. 10 IE Synto!)

  • Volatile Anästh: MAC um 40% reduzieren, weil red. FRC! Hemmen dosisabhängig die Uteruskontraktion, mit Gefahr eines atonen Uterus.

  • Penicillin und Cephalosporine nach strenger Ind.

  • NRSA nur im 1+2 Trimester, ab 3 Trimester nur Paracetamol, da sonst erhöhte Blutungsneigung und vorzeitiger Verschluss des Ductus botalli

Tokolyse

bei ungeplanter Sectio, prophylaktisch bei Bauchchir. zw. 23 und 34 SSW

  • Gynipral = Beta-2-Sympatomimetikum, CAVE: Tachykardie und Lungenödem

  • Magnesium: 4 mg Bolus + Erhaltungsdosis

  • Calciumantagonist: Nifedipin

  • Tractocile = Ocytocin Antagonist 6,75 mg über 1 min, dann Perfusor

4.7.4. NOTSECTIO#

Ind

blutende Plazenta praevia, Nabelschnurvorfall, Uterusruptur, vorzeitige Plazentalösung, schwere fetale Depression = Zeit von Narkoseeinleitung bis Nabelschnurabklemmung soll < 10 min sein!

RSI

  • Thiopental 4-6mg/kg KG

  • Succinylcholin 1-1,5mg/kg KG oder Esmaron 1mg/kg KG

  • Sevofluran bis MAC 0,6 ?

  • Fentanyl 4 ml (200mcg), AB und Pabal/Synto nach Nabelschnurklemmung

PDK liegend

Aufspritzen mit 10 ml 2% Naropin + 10 ml 7,5% Naropin oder fraktioniert bis max. 25 ml Ampres/Chloroprocain 10mg/ml

Plansectio

  • SPA: Bubivacain 0,5% ca. 2 ml (= 10mg) + 10myg Fentanyl (Je größer die Patientin umso mehr, je schwerer/adipöser die Patientin umso weniger)

  • Volumen 500-1500ml

  • O₂-Maske 2-4l

  • Bei Hypotonie und Tachykardie: Phenylephrin Bolus 50-100mcg (α-Agonist) mit Reflexbradykardie + Phenylephrin Perfusor mit 30 ml / h (= 50mcg/min) nach SPA bis zur Abnabelung des Kindes

Plazentaretention

  • Liegenden PDK anspritzen

  • SPA nur bei normalem Blutverlust bei Spontangeburt!

  • Hoher Blutverlust AN mit RSI

Postoperative Schmerztherapie

Morphin, Fentanyl und Hydromorphon in normaler Dosis sicher

Kurzzeitige Schmerztherapie mit Tramadol, Piritramid, Fentanyl und Morphin ist keine Einschränkung des Stillens! (Pethidin >Morphin>Piritramid) (Morphin:Pethidin = 1:0,1)

  • Stillzeit: Paracetamol, Ibuprufen, Indomethacin, Morphin, Fentanyl, Methadon

Normaler Blutverlust bei Geburt ist ca. 600ml!

Fruchtwasserembolie

  • Urs.: Eintritt von Fruchtwasser in den mütterlichen Blutkreislauf bei vorzeitiger Plazentalösung, Sectio oder auch Spontangeburt.

  • Klinik: Lungenembolie, DIC, Uterusatonie

  • Diagnose: Nachweis von fetalen Anteilen (squamöse Zellen, Lanugohaare,…) im mütterl. Blut

  • Therapie: symptomatisch.

4.7.5. Geburtshilfliche PDA#

Schmerz während der Geburt

  • Eröffnungsphase: TH10-L1 Uteruskontraktion, L2-S3 Druck im Becken = visceral, marklose CFasern, dumpf bohrend

  • Austreibungsphase: S2-S4 N. pudendus = somatisch, myelin. A-delta-Fasern, stechend, brennend, ziehend

Schmerz steigert den O₂-Verbrauch – Hyperventilation – respir. Alkalose – Linksverschiebung O2Dissoziationskurve – erschwerte O₂-Abgabe – fetale Hypoxie – fetale Azidose.

Fetale Bradykardie < 100/min (Asphyxie < 60/min)

Indikation für PDA

  • Schmerzlinderung bei Geburt

  • Kardiovaskuläre Erkrankung oder respiratorische Erkrankung der Mutter

  • Intubationschwierigkeiten

KI

  • Ablehnung durch die Patientin, Gerinnungsstörung, lokale Infektion

Praktischer Ablauf

  • iv. Zugang, 1000 Elomel, RR, HF, CTG

  • Höhe L2/3: Periduralraum meist nach 3-5cm:

  • Naropin 2% +0,5mcg Sufenta/ml – initial 5 ml Boli bis max 10-15ml, danach 6-10 ml / h Perfusor

Urs. mütterlicher Letalität

AN-Aspiration, Thromboembolie, Blutungen

Vorteile der SPA/PDA

keine Atemwegsprobleme der Mutter, kein Zeitdruck für Kindesentwicklung, weniger Blutverlust infolge venösen Poolings, Bonding der Eltern mit dem Kind, keine Depression des Kindes durch Anästhetika.

Nachteile SPA

intensive Sympatikolyse mit Hypotonie und Bradykardie (Übelkeit, Erbrechen), bei Versagen AN nötig.

Auswirkung der PDA aus den Geburtsverlauf

verkürzt die Eröffnungsphase, kann die Wehen in der Austreibungsphase negativ beeinflussen, Gradwanderung der Dosierung.

Ursache des verkleinerten Epiduralraum bei Gebärenden

  • Venenstauung: durch erhöhtem IAP und Kompression durch den Uterus ist der vertebrale Venenplexus und die Epiduralvenen vermehrt gefüllt

  • Extraduraler Druck ist während der Geburt erhöht. Normal sind -1cm H2O. In der Eröffnungsphase sind 4 bis 10 cm H2O, in der Austreibungsphase bis 60 cm H2O

Folge bei PDA: Die LA breiten sich schneller aus und die Blockadenhöhe ist extensiver. Weiters ist das Bindegewebe hormonell aufgelockert, sodass deutlich weniger Widerstand ist und es leichter zu einer Duraperforation kommt.

Was tun wenn PDK irrtümlich intrathekal liegt?

Im Zweifelsfall Liquortest mit positivem Zucker! 24 h belassen: Eventuell 1-2 ml Naropin 0,1% Bolus und danach 1 ml / h kontinuierlich für Geburt.

Engmaschige Blutdruck und Herzfrequenzüberwachung, Pulsoxy, Kein Duschen!

Nalador

PGE2 120-360mcg/h (max. 1000mcg);

  • NW: Bronchokonstriktion, Lungenödem mit pulmonaler Hypertonie, Myokardinfarkt durch verminderte Koronardurchblutung, Elektrolytstörungen.

4.7.6. EPH-Gestose = PRÄEKLAMPSIE – EKLAMPSIE – HELLP-SYNDROM#

Risikofaktoren

DM, Raucher, > 35Lj., Mehrlingsschwangerschaften

  • E = Ödeme generalisiert (jedoch Vorkommen bei 80% der SS)

  • P = Proteinurie > 0,3g/l pro 24 h mit Hypoproteinämie (Albuminmangel)

  • H = Hypertonie als Leitsymptom mit > 190/90 mit Gefahr von cerebralen Blutungen, cerebralen Spasmen mit Krampfanfällen = Eklampsie

Drohende Eklampsie

Kopfschmerz, Ohrensausen, Doppelbilder, verschwommenes Sehen, motorische Unruhe, Somnolenz, Übelkeit, Erbrechen (durch cerebrale Vasospasmen)

Eklampsie

tonisch-klonische Krämpfe durch intrakranielle Blutung oder Vasospasmen mit Hirnödem, Herzinsuffizienz mit Zyanose, Bewusstlosigkeit, Koma. (Letalität bei 1 Krampfgeschehen 5 %!)

HELLP-Syndrom

ist Sonderform der EPH-Gestose mit Hämolysis-elevated liverenzyms-low platelets!

  • Ursachen: (Hämolysis: Parameter ist das Haptoglobin)

  • Generalisierte Vasokonstriktion der Ateriolen mit Hypertonie durch Imbalance zwischen TXA und Prostacyclin PGI2, Freisetzung humoraler Faktoren aus path. veränd. Plazenta.

  • erhöhte Gefäßpermeabilität mit Lungenödem, Linksherzinsuffizienz durch 30-40% Plasmavolumenverlust ins Interstitium.

  • Erniedrigter onkotischer Druck durch Proteinverlust ins Interstitium = Ödeme auch im Larynx!

  • Leberödem (Oberbauchschmerzen!!!) und Funktionsstörung mit Transaminasenerhöhung und Gerinnungsstörungen, Gefahr der Leberruptur!

  • Thrombopenie und Funktionsstörung

  • RBF und GFR erniedrigt + Proteinurie, Salz und Wasserretention

  • Zerebrale Vasospasmen und Hirnödem: Warnzeichen Kopfschmerzen !!!

Hämodynamik

2 Varianten:

  • Hyperdynamisch mit hohem Cardiac output (CO) und tiefem vaskulären Widerstand (SVR) (meist vor 34. SSW-early-onset praeclampsia1).

  • Hypodynamisch mit tiefem CO und hoher SVR (meist nach 34. SSW-late-onset praeclampsia1).

Differentialdiagnose zur SS-Fettleber

85% Ikterus und GOT-Erhöhung, normale Nierenfunktionsparameter. Bei HELLP-Syndrom: GPT stärker als GOT erhöht, LDH erhöht, Kreatinin und Harnsäure steigend!

Therapie

  • Beendigung der Schwangerschaft

  • Flüssigkeitszufuhr: Kolloide, ev. Humanalbumin (Cave: Lungenödem: Auskultation RG´s)

  • Blutdrucksenken: Dihydralazin/Nepresol ist erste Wahl, Metoprolol bei Reflextachykardie, Urapidil/Ebrantil senkt intrazerebralen Druck (Nepresol bewirkt va. arterielle Vasodil und senkt Afterload 5 mg alle 20 min oder Perfusor, beeinträchtigt nicht die uteroplazentare Perfusion!)

  • ANV verhindern: Flüssigkeit und Mannitol 0,5-1g/kg KG (Lasix nur bei drohendem Lungenödem und Oligurie)

  • Antikonvulsive Therapie: Magnesium 1-3g/h mit Zielwert 2-4 mmol / l (cave: > 5 Atemdepression > 10 Herzstillstand), klinisch: AF > 10 + Patellarreflex noch auslösbar.

Antidot: Kalziumglukonat, 1 g Calciumchlorid (Kontraind.: Myasthenis gravis)

  • Hirndrucktherapie: Sedierung mit Diazepam (Kumuliert!), NG: floppy infant syndrom

  • Prävention Folgeschwangerschaft: ASS 1-1,5mg/kg KG/d (senkt TXA2-Synthese)

Anästhesie bei Präeklampsie

PDA bei normaler Blutgerinung (Blutungszeit 1 -7min) und Thrombos > 100000; Vorsichtige Flüssigkeitsgabe trotz Hypovolämie wg. Lungenödem, Arterie, präop 4 EK kreuzen.

Anästhesie bei HELLP/Eklampsie

AN mit RSI mit Thiopental in reduzierter Dosis, cave: Larynxödem!! Gefahr der postoperativen Ateminsuffizienz: Wirkung des Muskelrelaxanz potenziert durch Mg und Diazepam mit Muskelschwäche! Ev. Nachbeatmung, ISV-Überwachung! Blutdrucksenkung medikamentös i.v. ab BD systol. ≥ 160 mm Hg bzw. diastol. ≥ 100 mm Hg wegen Gefahr cerebraler Blutung (Cave Reduktion der uteroplazentaren Perfusion - siehe oben).

Uterotonica

Vorsichtige Oxytocingabe nach Abnabelung2 (Ziel: 5 E in 100 ml NaCl über 5 Min.; bei Kreislaufinstabilität nach 1E = 20 ml stoppen - immer in Rücksprache mit OperatuerIn). Oxytocin wirkt vasodilatorisch (SVR↓) → MAP ↓, kompensatorisch Herzfrequenz↑ und Schlagvolumen (SV)↑ um HZV aufrecht zu erhalten. Bei schwerer Präeklampsie kann evtl. SV nicht gesteigert werden und es kann zum HZV-Abfall ↓ mit kardialer Dekompensation kommen.

Weitere Oxytocingabe nach Klinik und mit Rücksprache Operateur.

Kein Carbetocin (Pabal®).

Analgesie

  • Keine NSAR (Niereninsuffizienz / Gerinnungsstörung). Paracetamol ist relativ kontrainduziert bei HELLP-Syndrom.

Auf dieser Seite ...