Erkrankungen des Verdauungstrakts

4.17. Erkrankungen des Verdauungstrakts#

4.17.1. Splanchnikusperfusionsstörungen#

Blutversorgung des Darms = 20-30% des HZV:

  • Truncus coeliacus: Magen, Leber, Gallenblase, Pankreas, Duodenum, Milz

  • Arteria mesenterica superior: Dünndarm und Colon bis 1/3 vom Transversum, ist mit Truncus coeliacus über Bühlersche Anastomose verbunden

  • Arteria mesenterica inferior: 2/3 Transversum, Sigma, Rectum, Ampulla recti., Anastomose zur A. Mesenterica sup.

Postprandial steigt der Blutfluss in der Arteria mesenterica superior auf das 3 fache an! 2/3 davon in SH und Submukosa! Bei z.B. kardiogenem Schock ist die Zottenernährung bereits eine Überforderung des Darms mit Nekrosenbildung an den Zottenspitzen und Laktatanstieg, daher Ernährung pausieren! Die Schere zwischen VO₂ und DO₂ geht beim Darm viel schneller auseinander als im gesamten Körper. Auch nach Wiederherstellung des Volumenstatus brauch die Splanchnikusdurchblutung einige Stunden um sich vollkommen zu erholen.

Ein MAP von ca. 65 mm Hg wäre optimal. Bereits pflegerische Tätigkeiten, wie z.B. Absaugen, verursachen Stress beim Patienten mit einer Verschlechterung der Splanchnikusdurchblutung.

Ursachen für verminderte Splanchnikusdurchblutung

  • Hypotonie und Hypovolämie

  • Beatmung mit PEEP>10, positiv pressure Ventilation

  • Rekruitmentmanöver mit Inspirationsdrücken > 40mbar

  • IABP

  • Katecholamine: Noradrenalin steigert den Perfusionsdruck Die Leber wird bevorzugt durchblutet. Die SH des Darms ist bereits bei normalen Bedingungen gefährdet. Vom HZV kann NICHT auf die Splanchnikusdurchblutung geschlossen werden! Die Splanchnikusdurchblutung kann auch nicht selektiv gesteigert werden, daher muss versucht werden eine iatrogene Schädigung zu verhindern:

Perfusionsverbesserung

Hypovolämie vermeiden, DO₂-Angebot verbessern (Hb, HZV, Perfusionsdruck), kritischer Einsatz von α-adrenergen Substanzen, va. Noradrenalin.

Erhaltung der gastrointestinalen Integrität durch frühe, gemäßigte enterale Ernährung (Zottenernährung), Immunnutrition mit Ω-3-Fettsäuren (antiinflammatorisch), Selen (Antioxidans), Glutamin schützt vor SH-Atrophie und damit vor bakterieller Translokation.

Obstruktive Mesenterialischämie#

In 85% A. mesenterica superior durch kardiale Embolie, akute Thrombose oder Mesenterialvenenthrombose. Mortalität 50-80% bei arteriellem Verschluss.

Klinik

plötzlicher Schmerz mit Übelkeit und Erbrechen, blutig schaumige Durchfälle 0-6h, danach stilles Intervall (7-12h) mit dumpfen Schmerzen und blutigen Durchfällen mit beginnender Paralyse.

Phase III (12-48h) transmuraler Mesenterialinfarkt mit AZ-Verschlechterung, Peritonitis, Schock.

Diagnose

Anamnese, Angio-CT, Labor Spätzeichen: Leukozytose, Laktatanstieg mit metabolischer Azidose.

Therapie

OP, Katheterembolektomie

NOMI (nicht okklusive Mesenterialischämie)#

beim kritisch kranken Patienten!

25% der Ischämie durch funktionell spastische Minderdurchblutung, bei Hypovolämie, Katecholamintherapie, Analgosedierung,…

Klinik

meist bei kritisch kranken Patienten mit stark geblähten Abdomen und grenzwertig erhöhten Laktatspiegeln bei Darmparalyse!

Therapie

Prostaglandin in die A.mesenterica superior einspritzen, bei transmuraler Darmgangrän chirurgische Sanierung

intraabdominelle Hypertension)/ACS (abdominal compartment syndrome)#

z.B. bei Verschluss einer großen Ventralhernie, paralytischem Ileus,…

Folge ist eine Minderperfusion aller Organe: herabgesetztes HZV (erhöhtes preload und afterload durch kompensatorisch erhöhten TPVR), red. FRC, ANV (durch Minderperfusion und direkte Kompression der Nieren und ableitenden Harnwege), erhöhter ICP, + Minderperfusion des Darms mit…

Therapie

chirurgische Sanierung/Dekompression, Aszites Punktion, OK-Hochlagern, Entwässern,…

Physikalische Untersuchung

Abdominelle Schmerzen? Darmgeräusche (Totenstille bei paralytischem Ileus, klingende Darmgeräusche bei mechanischem Ileus), Palpation mit Abwehrspannung oder tympanitischem KS bei Meteorismus/Ileus, Inspektion auf Flankenhämatome bei retroperitoneler Blutung.

Zusatzinformationen

Reflux, Erbrechen, RM, Diarrhöe, Fieber, Hämodynamik, Labor (Elektrolytverschiebungen, Leukos, Laktat, Azidose, Transaminasen, Amylase/Lipase, CK/CK-MB), Bildgebende Verfahren (Abdomen leer, Sono, CT, CT-Angio), Gastro/Colo bei GI-Blutungen.

Explorative Laparatomie bei kritisch Kranken großzügig indiziert.

4.17.2. Ileus#

Mechanischer Ileus

Okklusions- oder Strangulationsileus (Tumore, Gallensteine, Volvolus, Invag.)

Funktioneller Ileus

paralytischer Ileus im Rahmen von intraabdominellen Entzündungen (Pankreatitits, Cholezystitis, Appendizitis, Peritonitits), metabolisch (Urämie, Hypokaliämie), hormonell (SS), Vaskulär (Claudicatio abdominalis), medikamentör (Opioide, Antidepressiva,…)

Dünndarmileus

Starke Vermehrung von Darmkeimen va. E.coli und Hypersekretion der SH mit Stuhlerbrechen und vital bedrohlichen Flüssigkeitsverschiebungen und Elektrolytentgleisungen.

Beim tiefen Dünndarmileus steht die Translokation im Vordergrund mit Gefahr des septischen MOF.

Dickdarmileus

zunehmende Darmdistension mit hypoxischen Gewebsschaden, Hypovolämie und Schock.

  • Klinik: Schmerzen, Erbrechen, Meteorismus, Misere bei hohem Dünndarmileus

Therapie

  • Paralytischer Ileus: konservativ Magensonde zur Dekompression, bilanzierte Flüssigkeit und Elektrolytgabe, Absetzen von motilitätshemmenden Medikamenten, ev. AB, Behandlung der Grunderkrankung, medikamentöse Induktion von Peristaltik (Prokinetika, Laxantien)

  • OP bei Okklusions-oder Strangulationsileus

4.17.3. Diarrhöe#

Ursachen:

  • Osmotisch: hyperosmolare Sondenkost, Laktoseintoleranz

  • Infektiös: bakteriell (Salmonellen, Shigellen, Campylobacter, enterotoxinbildende E.coli, Clostridium diff.), viral (Rotaviren, Norovirus,…)

  • Malabsorption: Glutenunverträglichkeit, Pankreasinsuffizienz

  • Medikamentös: AB mit pseudomembr. Kolitis

Therapie

Grundkrankheit behandeln, Flüssigkeit und Elektrolytausgleich, auslösende Medikamente absetzten, Antidiarrhoika (Immodium/Loperamid zurückhaltend, da folgende Atonie mit Obstipation: über Opiatrezeptoren motilitätshemmend), Omniflora, Perenterol 3 x 3 Kapseln bei Sondenernährungsdurchfall, Diätberatung, langsamere Gabe, Ernährung anwärmen, Ernährungspausen einplanen, AB bei Clostridium difficile Colitis.

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