2.2. Muskelrelaxanzien#
- Wirkmechanismus
Binden an die postsynaptischen Acetylcholinrezeptoren (N2 an der motorischen Endplatte). Der Ionenkanal öffnet sich nur, wenn zwei Acetylcholinrezeptoren an den 2 α-Bindungsstellen andocken. = Na-Einstrom = Depolarisation der postsynaptischen Membran mit Auslösen eines Aktionspotential im Muskel. Diese sind jedoch durch das Muskelrelaxans besetzt, und damit kann kein Aktionspotential ausgelöst werden. Sie haben keine zentrale Wirkung (bei intakter Bluthirnschranke).
Ausnahme: Succinylcholin (Lysthenon™) führt zu einer Dauerdepolarisation an der motorischen Endplatte.
- Eine Up-Regulation der Ach-Rezeptoren findet man bei
Verbrennungen, chronischer Immobilisation und Denervation (Querschnittlähmung mit Ausbildung von zusätzlichen Rezeptoren). = Kontraindikation für Lysthenon, da es zur exzessiven K-Freisetzung kommt!
- Eine Hemmung der Acetylcholinfreisetzung findet man bei
Hypermagnesiämie oder durch BotulinumToxin (blockiert die Freisetzung der Vesikel). (Nicht bei Dantrolen, dies hemmt die Ca-Freisetzung)
2.2.1. Neuromuskuläres Monitoring, Relaxometrie#
- TOF
Train of four (Höhe T4/T1): Vierfachreiz 2Hz für 2 sec alle 12 sec; Erholung bei >90% ! Darunter Restrelaxierung, vor allem der Rachenmuskulatur mit reduzierten Schutzreflexen mit Aspirationsgefahr.
Stromstärke 0,1mA, Impulsdauer 0,1-1ms, Impulsfrequenz 1-2 Hz
Fading: Ermüdung mit Abschwächung der Reizantwort vom 1 bis 4 Reiz bei ndMR!
Bei 70% sind die Ach-Rezeptoren (Chemorezeptoren) am Glomus caroticus noch blockiert, und hemmen so den Atemantrieb mit Hypoxiegefahr! Spätfolgen sind Atelektasen und Pneumonien.
Wichtig
Restrelaxierung kann nur mit Relaxometrie ausgeschlossen werden, nie klinisch!
Relaxierung der Stimmbänder korreliert schlecht mit der der Daumenmuskulatur. Stimmbänder haben raschere Anschlagzeit, geringere Blocktiefe, kürzere Wirkdauer bei NdMR. Das Diaphragma hat ebenfalls eine raschere Anschlagzeit, braucht mehr Relaxans für komplette Blockade und hat eine raschere Erholung als die Rachenmuskulatur (Patient atmet bereits selbst, die Schutzreflexe sind aber noch mangelhaft!)
- PTC
posttetanic Count: 30 Einzelreize nach tetanischem Reiz, die Anzahl der vorhandenen Antworten erlaubt die Beurteilung der Tiefe eines Blocks.
Fig. 1 Relaxometrie#
2.2.2. Einteilung der Muskelrelaxanzien#
Effektive Wirkung |
Substanzen |
|
|---|---|---|
Ultrakurz |
(5-10 min): |
Succinylcholin (Lysthenon™) |
Kurz |
(10-20min): |
Mivacurium (Mivacron™) |
Mittellang |
(20-40min): |
Rocuronium (Esmeron™) |
Lang |
(>45min) |
obsolet |
Es gibt große individuelle Schwankungen bis TOF >90% erreicht wird.
Erhöhte Empfindlichkeit für ndMR bei Hypothyreose und neuromuskulären Erkrankungen!
ED = effektive Dosis. ED90 = beim Durchschnitt sind 90% Blockade erreicht.
- Muskelrelaxans-Überhang tritt auf bei
Medikamenteninteraktionen (Kalziumkanalblocker, BetaLactam-AB, Kortikoiden, Lokalanästhetika, Mg, Volatile Anästhetika, H2-Blocker und PPI).
Klinische Zeichen sind eine Hechelatmung mit Atemnot (hohe AF, kleines VT), Schwächegefühl, Doppelbilder, Sehstörungen, Sprechstörungen, motorische Schwäche. Spätfolgen sind Aspirationspneumonien und Hypoxien! = nur durch TOF-Monitoring zu verhindern!
Succinylcholin (Lysthenon™)#
= depolarisierendes Muskelrelaxans; 1-1,5mg/kg KG; bindet an postsynaptischen N2 und muskarine Rezeptoren (parasympatomimetische NW mit Bradykardie); NW: Dysarrhythmien bis Asystolie, Muskelschmerzen, Kalium-Freisetzung, Erhöhung des ICP, IOP, intragastralen Druck, Myoglobinurie, CK-Erhöhung, maligne Hyperthermie. Bei Kindern nur im äußersten Notfall anwenden, da Gefahr der unbekannten Muskeldystrophie.
- Kontraindikationen
Hyperkaliämie, Maligne Hyperthermie, schwere Niereninsuffizienz, Verbrennungen, Polytrauma, Immobile Patienten/Intensivpatienten, Sepsis, erhöhtem ICP, perforierenden Augenverletzungen, Muskeldystrophien, Myasthenia Gravis, Querschnittlähmung, Cholinesterasemangel.
- Decurarisieren
2-3 Minuten vor Succinylcholin-Gabe kleine Dosis NdMR; Faszikulationen können nicht verhindert werden, langsamere Anschlagzeit, umstritten.
Abbau über Pseudocholinesterase des Plasmas und Abdiffusion.
Rocuronium (Esmeron™)#
= NdMR; 0,6 mg / kg KG, bei RSI 1 mg / kg KG mit Anschlagzeit mit Lysthenon gleichwertig;
Bei kurzen Eingriffen 0,3-0,5 mg / kg KG mit Intubation nach 90-120 Sekunden, WD 15-25 min.
Bei Gabe von 2 facher ED95 bis zu 90 Minuten Wirkdauer bei RSI.
Biliäre und renale Elimination;
- Antagonisierung
Normastigmin (+Atropin oder Robinul),
Bridion™
Vecuronium (Norcuron™)#
= ndMR; 0,1 mg / kg, längere Anschlagzeit, sonst mit Esmeron zu vergleichen; wenigsten NW, keine Histaminliberation, keine kardiovaskulären NW; Abbau über Leber und gering Niere.
Cisatracurium (Nimbex™)#
= ndMR; 0,1 mg / kg, 3-5 Minuten Anschlagzeit mit ca. 40-55 min WD; organunabhängige Elimination durch Hoffmann-Elimination (CNI geeignet!); Anaphylaktische Reaktion mit Histaminfreisetzung durch große Moleküle möglich.
Mivacurium (Mivacron™)#
= ndMR; 0,15-02 mg / kg, 3-4 min AZ, 10-20 min WD, Erholungszeit unabhängig von der verabreichten Dosis; Abbau durch Pseudocholinesterase; Bei homozygoter atypischer Pseudocholinesterase mehrere Stunden Blockade!!! Erhebliche Histaminfreisetzung!
Atracurium (Tracrium™)#
= NdMR; 0,5 mg / kg KG, langsamere Anschlagzeit als Esmeron; Empfohlen bei Porphyrie.
2.2.3. Einfluss anderer Medikamente auf ndMR:#
Antagonisierend: Carbamazepin, Phenytoin
Potenzierend: Volatile Anästhetika, Lokalanästhetika, Kalziumblocker, Magnesium, Dantrolen, Aminoglykoside, Clindamycin, +Hypothermie <35°C
Allgemein: Alter (Kinder, Senioren), Adipositas, Schwangerschaft, gestörte Organfunktion.
2.2.4. Sectio#
Succinylcholin tritt mehr über Plazentaschranke als alle anderen; Rocuronium zur RSI zugelassen; keine Restrelaxierung beim NG bekannt.
2.2.5. Antagonisierung:#
0,3-0,6 mg / kg Neostigmin/Normastigmin + Atropin oder Robinul (Glycopyrroniumbromid) = indirekter Antagonist, hemmt Acetylcholinesterase, dadurch ist mehr Ach vorhanden und verdrängt kompetitiv das NdMR wieder vom Rezeptor.
Nachteil viele NW: Bradykardie, Hypotonie, Hypersekretion, Asthma, Hyperperistaltik, Diarrhoe, Harndrang, Übelkeit, Erbrechen, Miosis, Muskelzuckungen, Depolarisationsblock. Ein tiefer Block kann nicht so reversiert werden!
Sugammadex (Bridion™)#
Bridion antagonisiert nur Rocuronium und Vecuronium aufgrund seiner chemischen Struktur, bildet es mit Esmeron einen festen Komplex. Rasche Reversierung bisher fast ohne bekannte NW, beeinflusst Wirkung oraler Kontrazeptiva! Ab 2 Jahren zugelassen; Elimination unklar, daher nicht zugelassen bei Krea-Clearance < 30 ml / min / kg, Reversiert jede Blockadetiefe.
2-4 mg / kg KG, 200 mg so gut wie immer ausreichend. (Notfall 16 mg / kg nach 1 mg / kg Rocuronium, Neuerliche Relaxierung mit Rocuronium nach Bridion ist möglich, lt. Studien bereits nach 5 min)
Eine Intubation ohne Relaxation ist in Ausnahmefällen in tiefer AN möglich, bringt aber viele Nachteile mit sich: häufiger Larynxschäden, Bronchospasmus und Laryngospasmus beim Kind, schlechtere Intubationsbedingungen.