Präanästhesieambulanz

2.1. Präanästhesieambulanz#

Perioperatives Risiko = psychischer und physischer Stress. Erhöht bei fehlender kardiopulmonaler Reserve.

  • Anamnese mit Befunden: Vorerkrankungen, Blutungsanamnese, Befunde, Belastbarkeit (METs, LEE, NYHA, ASA)

  • Physik. Untersuchung: Vitalparameter messen, Herz und Lunge auskultieren, Pupillen beschreiben, Lokalbefund (Regionalverfahren) erheben.

  • Aufklärung: mögliche Alternativen, Risiken, postoperativer Verlauf, Schmerztherapie

  • Einwilligungserklärung: Arzt und Patient müssen unterschreiben

Achte auf: Hämodynamische Instabilität? Aspirationsgefahr? Respiratorische Einschränkung?

Operatives Risiko

  • Leichte OP < 2 h, < 500 ml Blutverlust, z.B. CHE, AE, Hernien,…

  • Schwere OP > 2 h, > 500 ml BV, Eingriffe an Thorax und Abdomen, LSK Resektionen, OP mit großen Flüssigkeitsverschiebungen (Ileus) und hämodynamischer Beeinflussung (Niere,…)

  • Elektiv – dringend – vital indiziert

Blutungsrisiko bei OP

  • Gering: Handchirurgie, Zahnextraktion, dermat. oberflächliche OP, Katarakt

  • Mittel: Gyn, Uro, Plast, Viszeralchirurgie., HNO

  • Hoch: Wirbelsäule, Auge (Hinterkammer), Leber, Niere, Rad. Prostatektomie, Gefäßchirurgie (Abdominelles Aortenaneurysma, Bifurkationsprothese)

2.1.1. MET: Metabolisches Äquivalent#

Beurteilung der kardiopulmonalen Reserve

MET´s: metabolische Äquivalente des Ruhe-Sauerstoffverbrauchs, dieser beträgt 3 ml / kg / min

Beurteilung der kardiopulmonalen Reserve in metabolischen Äquivalenten (MET) des Ruhe-Sauerstoffverbrauchs (1 MET = Sauerstoffverbrauch eines 70 kg schweren 40-jährigen Mannes in Ruhe (♂ 3,5 ml / kg / min, ♀ 3,15 ml / kg / min; Ruheumsatz; ~ 3 mL / kg / min)).

Bemerkung

1 MET ~ 3 mL / kg / min Ruhe-Sauerstoffverbrauch

Cut-Off ca. 11 ml / kg / min, das entspricht ca. 3,8 bzw. 4 MET.

Tab. 1 MET#

MET

Aktivität

1-2

selbstständiges Essen, Trinken, Toilette benutzen, Sprechdyspnoe

3

ein bis zwei Blöcke (“um’s Haus”) in langsamer Geschwindigkeit gehen

4

leichte Hausarbeit und 1 Etage Treppensteigen ohne Pause;
= 4-facher Ruhesauerstoffverbrauch “Cut-off-Wert”

5-6

zwei Stockwerke ohne Pause, leichtes Laufen

6-9

Wandern, Kegeln

10

mäßig belastende Sportarten (Bowling, Golf) betreiben

>10

anstrengende Sportarten (Fußball, Leichtathletik) betreiben

Vielfach wird heute nur noch zwischen < oder > 4 MET´s unterschieden.

2.1.2. Beurteilung Vorerkrankung/Allgemeinzustand#

ASA-Score#

American Society of Anesthesiologists

Tab. 2 ASA-Score#

Score

Beschreibung

I

Gesund

II

Leichte Vorerkrankung ohne Leistungseinschränkung

inkl. Raucher und Schwangere

III

Schwere Vorerkrankungen mit Leistungseinschränkung

IV

schwerer Allgemeinerkrankung, die (mit und ohne Operation) eine ständige Lebensbedrohung darstellt

V

moribunder (todkranker) Patient, der ohne die Operation voraussichtlich nicht 24 h überleben wird

VI

Hirntod, Organspender

NYHA-Klassifikation#

Tab. 3 NYHA-Klassifikation#

Score

Beschreibung

I

Herzerkrankung ohne körperliche Limitation. Alltägliche körperliche Belastung verursacht keine inadäquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris. Stenokardien bei schwerer Arbeit, Geschlechtsverkehr

II

Leichte Einschränkung, 1 Stockwerk problemlos möglich

III

Deutliche Einschränkung, 1 Stockwerk langsam möglich

Geringe körperliche Belastung verursacht Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris.

IV

Ruhestenokardien, keine Arbeit möglich

LEE-Index, Revised Cardiac Risk Index#

Der Lee-Index 🗎 Lee 1999 bewertet das Risiko perioperativer kardialer Komplikationen bei Patienten, die sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen (ausgenommen Herzchirurgie).

Jeder Faktor entspricht bei Vorliegen einem Punkt. Je höher die Punktzahl, desto höher ist das perioperative Risiko des Patienten für schwerwiegende kardiale Komplikationen (Myokardinfarkt, Lungenödem, Kammerflimmern oder Herzstillstand, AV-Block 3. Grades).

Definierte Risikofaktoren:

  1. Herzinsuffizienz

  2. Bestehende koronare Herzkrankheit

  3. Zerebrovaskuläre Erkrankungen

  4. Insulinpflichtiger Diabetes mellitus

  5. Niereninsuffizienz mit Serumkreatinin > 2 mg/dl

  6. Hochrisikoeingriff (thorakal, intraperitoneal, suprainguinal vaskulär)

Tab. 4 Lee-Index 🗎 Lee 1999#

Score

Risikofaktoren

peri-OP-Risiko f. MCI od. Tod

I

keine Risikofaktoren

0,4%

II

1 Risikofaktor

0,9%

III

2 Risikofaktoren

6,6%

IV

> 2 Risikofaktoren

11%

2.1.3. Nahrungskarenz#

Tab. 5 Nüchternheit#

Feste Nahrung, Babynahrung

6 h

Muttermilch

4 h

Klare Flüssigkeiten

2 h

Schwangere und postpartal, Dialysepatienten, Adipositas per magna, Magenbypass, GERD, Reflux, (Sub-)Ileus, Störungen Magen-Darmpassage, posttraumatische Patienten, Akutes Abdomen

NIE!

Warnung

Immer als nicht nüchtern zu betrachten sind: Schwangere, Dialysepatienten, Adipositas per magna Patienten, St.p. Magenbypass, GERD, posttraumatische Patienten, und Patienten mit akutem Abdomen (paralytischer Ileus)!

♛ ESA PeriOpFastening 2011

2.1.4. Folgende Medikamente pausieren:#

  • Diuretika (ausgenommen schwere Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz)

  • ACE-Hemmer + AT II-Antagonisten bei Indikation moderate Hypertension

  • Alpha-2-Rezeptor Agonisten, allerdings kein plötzliches Absetzen (Rebound-Effekt)

  • Schilddrüsenhormone (Thyrex, Euthyrox)

  • Monoaminooxidasehemmer 24 h pausieren, Lithium 72 h

  • Orale Antidiabetika:

    • Sulfonylharnstoffe und Biguanide/Metformin 24-48 h

  • SGLT-2-Inhibitoren: 72 h prä- und postoperativ

  • Retardierte Insulinpräparate (Insulinschema + Korrekturschema festlegen!)

  • Immunsuppressiva und Biologika (Z.b. IL, TNFα-Antagonisten) nach ÖGARI-Schema

2.1.5. Mögliche Gründe eine OP zu verschieben:#

  • Nüchternheit abwarten, ausgenommen offene Frakturen, vitale Indikation

  • Gerinnungskorrektur nötig

  • Fehlende zeitgerechte Aufklärung und OP-Einwilligung

  • Infekt der oberen Atemwege (bis 2 Wochen danach hyperreag. Bronchien, Kinder!)

  • Nüchternblutzucker > 300 mg / dl bei elektiven Operationen

Hauptgrund ist in der Praxis eine schlechte Planung! Verschieben kostet Geld.

Hypertonie ist kein Grund zum verschieben: ist jedoch mit erhöhtem kardialem Risiko einer Myokardischämie verbunden, hämodynamische Instabilität als Hauptrisikofaktor für KHK, HI, Nierenversagen, zerebrovaskulärer Erkrankung Oft assoziiert mit DM, Adipositas, Hyperlipidämie. Bei Plan OP und unbehandelter massiver Hypertonie sollte diese präoperativ erkannt und behandelt werden!

2.1.6. Präoperative Gerinnungsdiagnostik:#

Blutungsanamnese

  • Symptome: blaue Flecken? Nasenbluten? Menses?, Gelenksblutung? Petechien?

  • Früher OP: Blutung bei Zahnextraktion? TVT/PE?

  • Familienanamnese: Hämophilie, VWF, Faktor-V-Leiden, …

  • Medikamente: OAK, TH-ASS, Schmerzmedikamente (Voltaren, Ibuprofen, Th-Ass 3 Tage pausieren)

Unauffällige Blutungsanamese

  • ASA I+II, Labor (PTZ, aPTT, Fibrinogen, Thrombozyten) nur bei Eingriffen der Wirbelsäule, Retina oder intrakraniellen Eingriffen.

  • Leberinsuffizienz: PTZ, Thromb.

  • Ab ASA III, PTZ, aPTT, Thrombozyten, Fibrinogen

Auffällige Blutungsanamnese

  • Bekannte Gerinnungsstörung: interdisziplinäres Vorgehen festlegen

  • Gerinnungshemmer: Drugmonitoring (INR, aXa)

  • Auffällige Thromboseanamnese: Thrombophiliediagostik und periop. Thromboseprophylaxe!!

  • Klinisches Bild? PTZ, aPPT, Fibrinogen, Thrombozyten, Gerinnungsdiagnostik (Einzelfaktoren,…)

Primäre Hämostasekapazität

  • Bestimmen des VWF-Ag

  • Ristocetin-Cofaktor bestimmen (VWF: RCo)

  • Thromobzytenfunktionstest PFA 100 oder Aggregometrie Multiplate

2.1.7. Rechtliche Aspekte#

  • Bis 14Lj. mind. 1 Erziehungsberechtigter oder Sachwalter, vom 14-18. Lj. kann der Patient selbst einwilligen, ausgenommen bei schweren Eingriffen muss auch ein Erziehungsberechtigter einwilligen.

  • Aufklärung bedeutet Vor-u. Nachteile, und Risiken der AN + Alternativen aufzuzeigen.

  • Je dringender der Eingriff umso näher darf der Zeitpunkt der Aufklärung zur OP sein!

  • Angehörige dürfen ohne Sachwalterschaft unterschreiben.

  • Bei schwerer OP zweite ärztliche Meinung und psychiatrisches Gutachten empfohlen.

  • Verbindliche (Notar, 5 Jahre) und beachtliche Patientenverfügung beachten!

  • Vorsorgevollmacht (Notar, RA) auch für medizinische Fragen möglich!

  • Beweislastumkehr/Doku: Arzt muss Zeit und fachgerechte Aufklärung und Patientenzustimmung nachweisen können!

2.1.8. Krankheitsspezifische Besonderheiten in der Präanästhesieambulanz#

Besonderheiten des kardialen Patienten#

  • > 4MET mit blander Untersuchung und beschwerdefrei, kann sofort freigegeben werden.

  • > 4MET mit Z. n. MCI, PTCA, aber beschwerdefrei, benötigt ein Ruhe EKG und kann für eine leichte OP freigeben werden. Bei einer schweren OP Abklärung mittels EKG, Echo, C/P (EF? LVF?) und Auskultation nach einem pathologischen Herzgeräusch: Echo vorhanden? Vitien?

  • < 4MET: EKG, C/P, Spirometrie + BGA, Echo, ERGO nur bei instabiler AP oder hohem OP- Risiko, bei schwerem Eingriff und Lee-Index > 2 RF = interdisziplinäre Entscheidung!

ECHO

Gibt keine Auskunft über perioperative Leistungsfähigkeit, aber Klappenvitien, wie AS+MS sind ein starker Risikofaktor für perioperative Komplikationen. Beurteilung bei akutem Herzinfarkt zeigt das Ausmaß der Wandbewegungs- und Pumpstörung. Nachweis einer pulmonalen Hypertension mit Gefahr eines Rechtsherzversagens.

EKG

Kann Hinweise auf einen stillen Infarkt, Ischämiezeichen, LVH-Zeichen, Rhythmusstörungen und ev. LAH (assoz. mit KHK und periop. anteroseptalen Infarkt, und CMP) zeigen.

Prüfung:

Risikofaktoren des card. Pat: art. Hypertonie, DM, erhöhte Blutfette, Rauchen
Kardiovaskuläre Komorbiditäten: KHK, art. HT, VHF, CMP, Klappenvitien, Altersherz
Erfragen: Belastbarkeit= NYHA-Stadien, KHK/AP-Beschwerden, Herzinsuffizienz/Ödeme + NYHA, Elektrische Instabilität/Herzrasen, Synkopen.

Präoperative Abklärung bei

instabile KHK, dekompensierte Herzinsuffizienz, signifikante Arrhythmien (höhergradiger AV-Block, symptomatische Bradykardie, VT´s,…), Schwere AS oder symptomatische MS = MET´s + NYHA für funktionelle Kapazität!!! LEE-Index!

Wichtig

Eine Belastungsintoleranz ist unabhängig von ST-Senkungen ein Risikofaktor, der mittels ERGO, pharmakologischem Stressecho, oder Myokardszintigraphie abgeklärt werden muss!

Eine präoperative Antibiotikaprophylaxe sollte bei Z.n. Klappenersatz erfolgen: Amoxicillin 2 g 1 h vor OP p.o, und 6 h postoperativ. (Bei Penizillinallergie: Clindamycin 600 mg 1h)

Risikoeinschätzung des Eingriffs bezüglich perioperativer Infarkt/Herztod

  • Hochgradig (>5% MCI oder Herztod): Eingriffe an Aorta und anderen großen Gefäßen

  • Mäßiggradig (1-5%) Carotis, Kopf und Hals, Orthopädie, Prostata, intrathorakale Eingriffe

  • Geringgradig (<1%) Endoskopische E., oberflächene. OP, Katarakt, Mammae…

Gerinnungsmanagement nach PTCA mit dualer Plättchentherapie (ASS + P2Y12-Blocker)

  • Ballondilatation: OP frühestens nach 2 Wochen, ASS weiter

  • BMS mit 3 Mo Plavix: OP frühestens nach 6 Wochen, 3 Monate wären besser

  • DES mit 12 Mo Plavix: OP nach 1 Jahr!

Risikofaktoren für Instent-Thrombose

  • angiographische Risikofaktoren: langer und überlappender Stent, an Bifurkationen, kleine Gefäße, multiple Gefäßläsionen, suboptimale Stentresultate

  • Klinische RF: hohes Alter, DM, ACS, EF red., CNI, low card. Output, frühere Brachytherapie

Gerinnungsmanagement ist abhängig vom Blutungs- und Thromboserisiko der OP

  • Geringes Risiko: Plavix und ThromboASS weiter

  • Mittleres Risiko: Plavix 7 Tage pausieren, ThromboASS weiter

  • Hohes Blutungsrisiko + geringes Thromboserisiko: Plavix 7 Tage Pause, ThromboASS weiter

  • Hohes Blutungsrisiko + hohes Thromboserisiko: OP verschieben, interdisziplinäre Entscheidung

P2Y12-Rezeptorblocker = Thienopyridine (ADP-Freisetzung)

  • Clopidogrel /Plavix: 7 Tage Pause, WB sofort

  • Prasugrel/Efient: 7-10 Tage Pause, WB nach 6 h (erhöhte cerebrale Blutungen >75Lj)

  • Ticagrelor / Brilique: 5 Tage Pause, WB nach 6h: reversible Antagonist, in den ersten 12 h nach Einnahme werden auch transfundierte Thrombozyten gehemmt, und sind wirkungslos! Hohe Proteinbindung, nur durch Plasmapherese reversierbar.

  • Cangrelor: 1-6 h Pause: parenteraler P2Y12-Blocker mit 5-6 Minuten HWZ!

  • Thrombo-ASS 100mg: irreversibler Thrombozytenfunktionshemmer (COX): 3 Tage Pause

Dauermedikamente

Betablocker etc. weitergeben, perioperativ neu mit Betablocker beginnen, bei hohem operativem und kardialen Risiko bei KHK ohne Herzinsuffizienz. Sonstige Antiarrhythmika weitergeben. Plavix so rasch als möglich postoperativ weitergeben. Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Klappenersatz nicht vergessen! Therapiepausen bei bestehender Antikoagulation bei VHF oder Z.n. PE siehe perioperative Gerinnung!

Schrittmacher

  • Ausweis (Typ, Indikation f. SM, letzte KO < 12 Mo?, Implantationsdatum)

  • Symptome: Synkopen, Schwindel?

  • EKG-Rhythmusstreifen: Spikes? Reizantwort? Sensing? Eigenschläge? = Abhängigkeit, Dysfunktion?

  • C/P: Lage der Elektroden, Herzgröße, Ergüsse?

  • OP im Thoraxbereich + absol. Abh. = Umprogrammieren auf asynchronen Modus od. Magnet

  • MRT: Sure Scan Modus

Der Schrittmacherausweis, Nummer des Kardiologen und ein Magnet müssen bei der OP vorhanden sein.

Besonderheiten des pulmonalen Patienten#

Anamnese

Asthma? COPD? Raucherbronchitis? Dyspnoe? Belastbarkeit?

Erkennen von

  • Obstruktive Ventilationsstörung: Asthma, COPD mit erhöhtem RV und erhöhter FRC

  • Restriktive Ventilationsstörung: Fibrose, Adipositas mit erniedrigtem RV und red. FRC

  • Diffusionsstörungen: normale BGA in Ruhe bei erhöhtem HZV jedoch paO₂ und SaO₂ erniedrigt!

  • Neuromuskuläre Erkrankungen, z.B. Myasthenia Gravis, Muskeldystrophien

Untersuchungen: Inspektion, Perkussion, Auskultation, Spirometrie + BGA, C/P

Normale FEV1 ist 70-85% der FRC!

Pulmonale Patienten mit <4MET´s + schwerer Eingriff = interdisziplinäre Entscheidung!

Besonderheiten des Patienten mit Diabetes Mellitus#

  • OP-Morgen: 1/3 des Gesamtinsulinbedarfes als langwirksames Insulin geben

  • Erster OP Punkt! Engmaschige BZ-KO! Ev. Glucose 5% (Werte >70 und >250mg/dl müssen dem Arzt gemeldet werden!)

  • Postoperative BZ-Ko (+ intraoperativ bei längeren Eingriffen)

  • Abend nach OP: NZ >180mg/dl die gewohnte Dosis IE verabreichen

  • Biguanide/Metformin/Glucophage 48 h prä- und 24 h postoperativ pausieren, wegen Laktatanstieg. (Verminderte Gluconeogenese aus Laktat)

  • Sulfonylharnstoffe/Amaryl 24 h präoperativ pausieren, da 24 h Gefahr Hypoglykämie durch gesteigerte Insulinausschüttung

Besonderheiten des Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz#

  • Dialyseintervall, Eigenharnmenge, Trinkmenge erfragen

  • Elektrolytstatus, Anämie, kardialer Zustand?

  • Keine oder reduzierte Prämedikation

  • Antihypertensiva weitergeben

  • Diuretika bei schwerer NI weitergeben, Gefahr des Lungenödems und kard. Decomp.

  • Erhöhtes Aspirationsrisiko: bei CNV verzögerte Magenentleerung auch postoperativ!

  • GFR 25-40 ml / min Hydration(NaCl, Elomel, kein RL) und Diurese forcieren (Lasix, Harnvolumen > 0,5 ml / kg / h) + Hypotonie vermeiden (RBF!) um ANV zu verhindern!

Besonderheiten des Patienten mit Adipositas#

Adipositas: = hohes Aspirationsrisiko, geringe kardiopulmonale Reserve!

  • Niedrige Compliance durch viel Fett auf der Brustwand, thorakale Kyphose, erniedrigte Lungencompliance

  • O₂-Verbrauch und CO₂-Produktion sind erhöht, geringe Apnoetoleranz (rasche Entsättigung Hb)

  • Erniedrigte FRC und TLV durch Zwerchfellhochstand mit erhöhtem intraabdominellem Druck

  • Oft schwierige Intubation (Videolaryngoskop bzw. fiberoptische Wachintubation erwägen)

Besonderheiten des Patienten mit Leberzirrhose#

Leberzirrhose

Erhöhte Mortalität bei CHILD A (10%), CHILD B (30%), CHILD C (82%), unabhängig von der Operation! MELD > 14 ist inoperabel!

Beachte

Gerinnungsdiagnostik (Gerinnungsfaktorenmangel, Thrombopenie)

Anamnese

GI-Blutungen? Ösophagusvarizen? Alkoholismus? Hepatorenales Syndrom?

Besonderheiten des Patienten mit neurologischer Erkrankung:#

Patienten mit neuromuskulären Erkrankungen, wie Muskeldystrophien, Myotonie, ALS und Myasthenia gravis haben ein hohes Risiko für kardiopulmonale Komplikationen, da eine erhöhte Empfindlichkeit für Muskelrelaxanzien, eine erhöhte Gefahr der Atemdepression durch Benzodiazepine, Opioide und Barbiturate vorliegt. Weiters besteht die Gefahr einer akuten Rhabdomyolyse und Hyperkaliämie bei Muskelerkrankungen durch MH-Triggersubstanzen (Lysthenon™, Sevofluran).

Wichtig ist daher eine ausführliche Anamnese

  • Dauermedikamente?

  • Bestehen Schluckstörungen? Hinweise auf stille Aspiration mit rezidivierende Pneumonien?

  • Dokumentation pathologischer Befunde des neurologischen Status

  • Neurologisches Konsil bei Verschlechterung oder neu aufgetretenen Beschwerden

  • Ev. EKG, Spirometrie

Speziell

  • Epilepsie: Dauermedikamente präoperativ weitergeben, ev. Spiegelbestimmung; mögliche Wechselwirkung der Prämedikation und Anästhetika mit Antikonvulsiva durch Interaktion an den Ionenkanälen und GABA-Rezeptoren.

  • Parkinson: Dauermedikamente präoperativ weitergeben. Beachte eine erhöhte Muskelrigidität, ev. Schluckstörungen mit erhöhter Aspirationsgefahr.

  • Demenz/Alzheimer: Erhöhtes Risiko eines postoperativen Delirs, Regionalanästhesie bevorzugen

  • Polyneuropathie: bei Alkoholikern, Diabetikern und onkologischen Patienten

Ein perioperativer zerebraler Insult tritt in 45% innerhalb von 24 h durch Ischämie und frühe Embolisation auf. Späte Embolien finden sich ab dem zweiten postoperativen Tag bei Vorhofflimmern. Ein besonders hohes Risiko ist bei Herz- und Gefäßchirurgischen Eingriffen vorhanden, bzw. bei vorbestehender Carotisstenose, St.p. TIA oder Insult, VHF und Patienten > 70 Lj, oder iatrogen nach Absetzen der Antikoagulation.

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