Atemwege

2.8. Atemwege#

Stimmlippen sind die Grenze zwischen oberen und unteren Atemwegen. Trachea reicht von unterhalb des Cricoids bis zur Carina.

Bronchi teilen sich dichodom (immer auf 2), ab 16 Verzweigungen gibt es Gasaustausch, max. 23 Verzweigungen. Atemwegsdurchmesser nimmt dadurch exponentiell zu und die Gasgeschwindigkeit ab. Der größte Widerstand ist bei der 3-4 Generation.

2.8.1. Atemwegsmanagment#

Eine Präoxygenierung bis etO₂ von 80% führt in der Lunge zu 90% O₂- Reserve.

Bei der Beatmung in Narkose wird die physiologische Unterdruckbeatmung durch eine Überdruckbeatmung ersetzt, welche zu einer Störung des Ventilations/Perfusionsverhältnisses führt, und durch vermindertem preload (Wegfall der Thoraxpumpe) zu hämodynamischer Instabilität führen kann.

Bekannter schwieriger Atemweg

FOI planen, ev. Videolaryngoskop

Anästhesiepass Anästhesiepass
Anästhesiepass Anästhesiepass

Fig. 5 Anästhesiepass: Hinweis auf einen bekannten schwierigen Atemweg#

Unerwarteter schwieriger Atemweg#

Maskenbeatmung NEIN = NOTFALL

Maske dicht? Kopfposition korrekt? Narkose tief genug?

  1. 1 Intubationsversuch OHNE RELAXIERUNG – HILFE HOLEN, FA

  2. Supraglottische Atemwegshilfen: LMA, Larynxtubus, Combitubus, Intubationslarynxmaske ILMA(Fastrach)

  3. Transtrachealer Zugang: Percutane transtracheale Jet Ventilation, Notfallkoniotomie

Maskenbeatmung ja, Intubation NEIN

  1. Hilfe holen, FA

  2. Videolaryngoskop, Führungsdraht

  3. Muallem

  4. McCoy-Spatel

  5. Flexible Fiberoptik (FOI)

  6. Starre Fiberoptik (Bonfil)

  7. OP in Maske/LMA möglich?

  8. Rückkehr zur Spontanatmung aufwachen lassen.

2.8.2. Fiberoptische Wachintubation (FOI)#

(eigentlich mittlerweile endokopische Wachintubation)

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Fig. 6 Mallampati Score#

[© Jmarchn, ℓ CC BY-SA 3.0]

Indikationen

Mallampati IV, Intubationspass, Anomalien, Tumoren + Radiatio obere Atemwege, Kiefersperre, HWS-Pathologien/Fraktur, morbide Adipositas, gescheiterte Laryngoskopie/konventionelle Intubation.

Vorteil

erhaltene Spontanatmung, risikoarm, auch in extremen Patientenpositionen möglich

Nachteil

Sichtbehinderung durch Blut/Sekret, Kardiovasculäre Reaktion, Hypoxie bei zu tiefer Sedierung, mangelnde Compliance des Patienten.

Ablauf einer fiberoptischen Intubation

  1. Aufklärung des Patienten (während des gesamten Vorgangs mit dem Patienten sprechen und auffordern durch den Mund zu atmen)

  2. Sedierung (kurzwirksam, Antidot): 3-5 mg Dormicum, Ultiva 4-6 ml / h

  3. Anticholinergika (Atropin) 0,5 mg

  4. Cocain 2% in die Nase

  5. Wendel bds Nasenlöcher mit 3 Größen aufdehnen

  6. Linkes Nasenloch Wendel + O₂-Line (O₂-Flow 3-6l/min mit 100% FIO₂) über Wendel oder Arbeitskanal des FOB (Absaugen dann unmöglich)

  7. Rechtes Nasenloch nasaler Tubus bis ca. 13cm

  8. Mit Bronchoskop über nasalen Tubus eingehen

  9. Spray as you go = translaryngeale Anästhesie mit Block des glossopharyngeus und laryngeus superior, mit 2-3 ml Xylocain 2%, dann vor Glottis stehend warten bis LA wirkt und dann Vorschieben der FOB

  10. Sobald in Trachea: Propofol und Rocuronium spritzen

  11. Bronchoskopische Lagekontrolle des Tubus, Bronchoskop entfernen

Sicherer Nachweis der korrekten Tubuslage

  • Direkte visuelle Kontrolle

  • etCO₂

  • Fiberoptische Kontrolle

  • Unsichere Zeichen: Thorax hebt sich symetrisch, Auskultation bds.

Therapie Postextubations-Stridor

Vernebeln 5 mg Adrenalin in NaCl + 0,5 mg / kg Dexamethason iv.

(760 Atmosphärendruck – 47 Wasserdampfdruck in den Atemwegen) x FiO₂ = piO₂ (inspiratorischer Sauerstoffpartialdruck)

piO₂ - paCO₂ = ca. 100 mmHg = Alveolargasgleichung = PAO₂ = Sauerstoffpartialdruck in den Alveolen

0,8 resp. Quotient

Wenn FiO₂ auf 100% erhöht wird, dann kann der PAO₂ auf max. 680 mm Hg gesteigert werden.

AaDO₂ = Sauerstoffdruckdifferenz zwischen Alveole und Blut. Ist erhöht bei alveolo-kapillärer Gasaustauschstörung.

2.8.3. Bronchoskopie#

  1. Starre Bronchoskopie bei massiver Hämoptoe, FK-Entfernung va. bei Kindern (Beatmung übers Bronchoskop möglich!), Lasertherapie, Trachealeingriffe, Stentplazierung, HNO LM.

    KI: instabile oder fixierte HWS

  2. Flexible Bronchoskopie bei FIO-Intubation, Assistenz bei dilatativer Tracheotomie, BAL, therapeutische Sekretabsaugung, Medikamete einbringen (z.B. Surfactant, Bronchodilat.), Tubuslagekontrolle, Blutstillung, FK-Entfernung.

Erhöhtes Risiko bei

PEEP > 10, Gerinnungsstörung, paO₂ <70 bei FIO₂>0,7, MAP<65, kardialer Pat.

Komplikationen

Fieber (erhöhte Zytokinausschüttung), paO₂-Abfall, CO₂-Anstieg, ICP-Anstieg, Kreislaufdepression oder Blutdruckkrisen bei unzureichender Sedierung, Laryngo/Bronchospasmus, Mukosaläsionen, Resorptionsatelektasen durch hohen FIO₂, erhöhter Auto-PEEP mit Barotrauma.

Prüfung:

Aufbau Lunge grob aufzeichnen können! (Was sieht man bei der Bronchoskopie?)

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