Gerinnung /Perioperative Hämostase

3.5. Gerinnung /Perioperative Hämostase#

Man unterscheidet die primäre Hämostase (Plättchenthrombus, arterieller Thrombus bei z.B. MCI), und plasmatische Gerinnung (venöser Thrombus bei VHF, TVT, PE). Arterielle Thromben bilden sich an Rupturstellen von arteriosklerotischen Plaques, wo thrombogenes Material aus dem Plaquekern mit dem Blut in Berührung kommt, und eine Thrombozytenaggregation zur Folge hat. Die hohen Scherkräfte in den Arterien induzieren den Adhäsionsmechanismus und verstärken damit die Plättchenanheftung. Venöse Thromben entstehen üblicherweise durch Stase in den Venenklappen oder im VH bei VHF mit Freisetzung des tissue factors. Durch den verminderten Abfluss werden Gerinnungsfaktoren nur unzureichend entfernt und abgebaut, sodass der Thrombus immer weiter wächst.

3.5.1. Primäre Hämostase (= zelluläre Gerinnung):#

  1. Adhäsion der Thrombozyten: gestört bei vWF-Mangel, Gelatine und HES-Gabe, Anämie

  2. Aktivierung und Formwandlung der Thrombozyten: gehemmt durch Heparin

  3. Freisetzung von TXA² (gehemmt durch ThromboASS über COX-Inhib.), ADP (gehemmt durch Thienopyridine z.B. Plavix), PAF3,4

  4. Aggregation der Thrombozyten : gehemmt durch GPIIbIIIa-Antagonisten (z.B. Integrilin), Fibrinogenmangel, Iloprost, und bei Thrombasthenie Glanzmann

Aktivierte Thrombozyten sind die wichtigste Reaktionsmatirix der plasmatischen Gerinnung.

Primäre Hämostasekapazität PHK-Tests

bestimmen von vWF-Ag, Ristocetin-Co-FactorAktivitätsbestimmung, Multiplate, PFA-100, Verify Now.

Monitoring der Thrombozytenfunktion

Eine Messung der Thrombozytenfunktion kann hilfreich sein, um den frühest möglichen sicheren Zeitpunkt einer Operation zu definieren. Derzeit sind verfügbar: PFA-ADP/Collagen, PFAEpinephrin/Collagen und PFA-P2Y12, Verify Now Assay, Born Aggregometrie (optische Aggregometrie), Multiplate (MEA, Impedanzaggregometrie), VASP-Elisa (nur für ADP Rezeptorhemmende Substanzen)

vWF-Mangel

vWF ist für die Adhäsion und Aggregation der Thrombozyten nötig und dient als Trägerprotein für Faktor VIII!

  1. Leichte Verminderung vWF + VIII auf 10-50% reduziert (häufigste Form). Octostim 0,3µg/kg über 20 min kurz vor OP geben!

  2. Leichte Verminderung und gestörte Funktion vom vWF. Therapie: Haemate P oder FFP

  3. Fehlender vWF und VIII bis auf wenige Prozent erniedrigt. Therapie: Haemate P (1 IE hebt Faktor VIII um 1-2%) oder FFP

Thienopyridine

hemmt ADP = Plavix. Ticragrelor (Brilique®) ist KEIN Thienopyridin, sondern bindet direkt an den P2Y12-Rezeptor, der Wirkungseintritt ist daher schneller, und die Wirkung stärker als bei Plavix!

Therapiepausen vor LA

  • Clopidogrel/Plavix: 7 Tage, WB sofort

  • Prasugrel/Efient: 7-10 Tage, WB sofort

  • Ticagrelor/Brilique: 5 Tage, WB 6h

  • ASS: keine Pause erforderlich

  • Integrilin: 4h, WB 6h

  • Iloprost: 1h, WB 6h

OP ohne Therapiepause

Gabe von Thrombozytenkonzentraten kann zur Aufhebung der APT-Wirkung angedacht werden, aber es ist der Nachteil des prothrombotischen Milieus und das Risiko eines Stent-Verschlusses zu beachten (daher soll die Transfusion innerhalb 1-3 Monaten nach Implantation je nach vorliegendem Stenttyp möglichst vermieden werden).

Desmopressin und Tranexamsäure können zur Verbesserung der primären Hämostasekapazität zur Reduktion der APT-Wirkung erwogen werden, aber auch hier ist das Thromboserisiko und andere spezifische Komplikationen zu berücksichtigen.

3.5.2. Plasmatische Gerinnung:#

4 Phasen:

  1. Initiation: Tissuefaktor VII bis II = Thrombinbildung

  2. Amplification: Beschleunigungsschleifen = Thrombinbildung

  3. Propagation: Thrombinburst bis I-Polymerisation = Clothbildung

  4. Inhibition: Korrekturschleifen = Fibrinolyse

Gerinnung erfolgt immer an Phospholipidoberflächen!

Ziel der Gerinnungsdiagnostik

Minimierung des Blutungs- und Thromboserisikos, Vermeidung unnötiger Blutprodukte, Vermeidung unnötiger Labortests Soll Werte: PTZ>50% (ZNS und Retina >70%), apTT norm, Fibrinogen>100mg/dl, Thromb > 100000/l

aPTT-Erhöhung bei: Heparingabe, VWS, APL-Ak, Faktor XII-Mangel, Hämophilie A+B

Erhöhte Blutungsneigung: Thrombos < 50000/l, Fibrinogen<100, FVII+IX minus 35%, PTZ<25%

TheraNostrisches Gerinnungsmanagement: klinischer Blick auf das OP-Gebiet, rasche sensitive Diagnostik Point of Care Test/ROTEM, zielgerichtete Therapie

3.5.3. ROTEM = Thrombelastometrie#

Oszillierender Stempel in einer fixen Küvette; erfasst die Qualität des Blutgerinnsels, und eine vorzeitige Lyse, aber NICHT Störungen der primären Hämostase (VWS, ASS, Thienopyridine).

CT

Coagulationstime vom Start bis Gerinnselbildung, Verlängert bei Faktorenmangel oder Heparin

CFT

Clotformationstime von Start Gerinnselbildung bis 20mm, Geschwindigkeit der Gerinselbildung

MCF

maximalclotfirmness, Festigkeit des Gerinnsels (54-59mm, Fibtem 8-23mm)

LI

lyseindex, normal >85% sonst Hyperfibrinolyse

INTEM (aPTT):

CT 100-170sec, XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I

EXTEM (PTZ):

CT 36-69 sec VII, X, V, II, I

HEPTEM (+Heparinase):

CT kürzer als bei INTEM = UFH oder NMWH

FIBTEM (Einfluss der Thrombos gehemmt):

MCF < 8mm = Fibrinogenmangel

APTEM (+Aprotinin):

besserer Cloth als im EXTEM bei Hyperfibrinolyse
Hämophilie A

(VIII-Mangel) + B (IX-Mangel) (vWF ist normal vorhanden!) x-chrom. rez. vererbt, schwere Hämophilie A < 2% Aktivitätsgrad mit spontanen Gelenksblutungen, 2-5% mittelgradig und 5-15% leichte Hämophilie; Therapie: Haemate P, ev. FFP, ev. Octostim

  • Labor: apTT ist um das 2-3 fache verlängert bei normaler PTZ.

3.5.4. Medikamente mit Angriffspunkt in der plasmatischen Gerinnung#

  • UFH = II+X –Inhibitator, Molekulargr. 4000-30 000 Dalton, iv, aPTT oder ACT im Referenzbereich, 3 h vor elektiven Eingriffen beenden, WB 1 h

  • NMWH = va. Xa-Inhibitator, Molek. Ca. 4000-9000 Dalton, HWZ ca. 6h, sc, 12h/24 h bei therapeutischer Dosis + antiXa unter Nachweisgrenze, WB 2h

  • Direkte Thrombininhib. (IIa): Hirudine z.B. Argatroban/Argatra, 2 h + apTT normal, WB 4h

  • FaktorX-Inhib.: Pentasaccharid/Fondaparinux = Arixtra sc. nach HTEP, KTEP, 36h!!, WB 6h

  • Direkte Xa-Inhib.: Rivaroxaban/Xarelto 24h, WB 3 h und Apixaban/Eliquis 24 bis 48 h (CNI!), WB je nach Blutungsrisiko

  • Direkte Thrombininhibitator: Dabigatran/Pradaxa 36 bis >96 h (CNI!), WB je nach Blutungsrisiko

  • Vit. K-Antagonist: Phenoprocamon/Marcoumar INR/PTZ im Normbereich, WB sofort

Orale Antikoagulantien: VKA und NOAKs (Neue orale Antikoagulantien)/DOAKs#

(Direkte orale Antikoagulantien)

  1. VKA = Vitamin K-Antagonisten (Marcoumar, Sintrom); Ind: VHF, rez. TVT/PE

  2. DOAK´s = Direkte orale Antikoagulation:

    1. DTI = direkte Thrombininhibitatoren (Pradaxa/Dabigatran);

    2. DXA = direkte Faktor Xa-Inhibitatoren (Eliquis/Apixaban, Xarelto/ Rivaroxaban, Edoxaban/Lixiana)

Indikationen der DOAKs

  • DTI: Pradaxa: Therapeutisch bei VHF mit 2x150mg/d

  • DXA: Xarelto: Prophylaktisch 1x10mg/d bei elektiver KTEP und HTEP. Therapeutisch mit 2x15 mg und präventiv mit 1x20mg/d bei rezidivierenter TVT oder PE und Vorhofflimmern

  • DXA: Eliquis: Prophylaktisch 2,5 mg po 2x tgl nach elektiven KTEP und HTEP. Therapeutisch bei rezidiv. TVT/PE und VHF 2 x täglich 5 mg nach einer Loadingdosis von 2 x tgl. 10 mg für die ersten 7 Tage! Eine Halbierung der Dosis ist bei schwerer Niereninsuffizienz empfohlen.

  • DXA: Lixiana zur Thromboseprophylaxe bei orthopädischen Eingriffen

3.5.5. Vorgehen bei hüftnahen Frakturen unter oraler Antikoagulation:#

Eine hüftnahe Fraktur gilt nicht als ein medizinischer Notfall, der unverzüglich operativ versorgt werden muss, sondern als ein medizinischer Akutfall, der zeitnahe (≤ 48 Stunden) versorgt werden soll – auch bei Patient/inn/en unter vorbestehender oraler Antikoagulation.

Komplikationsrate und Outcome korrelieren mit dem Zeitpunkt der Operation.

Das Abklingen der Wirkung einer oralen Antikoagulation sollte über eine Therapiepause erfolgen. Bei Vitamin K - Antagonisten sollte in dieser Konakion verabreicht werden. Bei DTI oder DXA kann nach kürzlicher Einnahme Aktivkohle erwogen werden. ROTEM/TEG kann mit den herkömmlichen kommerziell erhältlichen Tests den biologischen Effekt von VKA, DTI oder DXA nicht quantifizieren! Wenn bei Patient/inn/en unter Vorbehandlung mit DXA und eingeschränkter Nierenfunktion/Leberfunktion absehbar ist, dass die Substanz innerhalb von 48 Stunden nicht ausreichend eliminiert sein wird, ist bereits 24 Stunden nach Krankenhausaufnahme eine interdisziplinäre Managemententscheidung empfohlen. Es soll entschieden werden, ob im Einzelfall die Operation trotz (mutmaßlich) weiterhin bestehender Antikoagulanswirkung erfolgen soll oder ob die Operation weiterhin verschoben und ob die Gabe von PPSB (mit Dosiskalkulation) und gegebenenfalls die labordiagnostische Bestimmung des Wirkspiegels über die AntiXa-Aktivität im Patientenplasma mittels spezifischer direkter Anti-Xa-Tests, kalibriert mittels DXA-spezifischer Kalibratoren, zur Einschätzung erwogen werden soll. Eine intra- und postoperative autologe Blutaufbereitung wird empfohlen. Postoperativ ist eine Thromboseprophylaxe durchzuführen. Ein präoperatives Bridging ist in diesen 48 h nicht nötig.

Plasma (Frischplasma, FFP), rekombinanter Faktor VIIa (rFVIIa, Novoseven®), Tranexamsäure (Cyklokapron®) sind in der Indikation der Reversierung von INR, DTI und DXA nicht empfohlen.

Aktiviertes PPSB (factor eight bypassing activity, FEIBA) kann als Ersatz für PPSB erwogen werden.

Bei sofort notwendiger operativen Versorgung (Therapiepause nicht möglich)

  • Präoperative PPSB-Gabe bei VKA

  • DTI + DXA OP mit Cellsaver, PPSB 25IE/kg präoperativ (bei Dabigatran aktiviertes PPSB = FEIBA®), ev. Hämofiltration

  • Bei intraoperativ anhaltenden, diffusen, bedrohlichen Blutungen, trotz PPSB-Gabe, muss ein zusätzlicher Verlust/Verbrauchskoagulopathie beachtet werden, und diese mittels ROTEM quantifiziert werden. (Therapie der TIC mit Cyklokapron, Fibrinogen, EK, TK, FFP)

Antidot für Dabigatran = Praxbind® = Idarucizumab

bindet nach intravenöser Gabe freies Dabigatran und an Thrombin-gebundenes Dabigatran und neutralisiert dessen Wirkung.

Idarucizumab bindet nicht an andere direkte Thrombininhibitoren oder an direkte Faktor XaInhibitoren. Idarucizumab inaktiviert nach intravenöser Gabe die gerinnungshemmende Wirkung von Dabigatran sofort und komplett, ohne pro- oder antikoagulatorischen Effekt.

Bei guter und eingeschränkter Nierenfunktion mit einer eGFR > 50 ml/min nach intravenöser Bolusgabe von (1-)2 x 2,5 g Idarucizumab die Dabigatranwirkung innerhalb von Minuten aufgehoben werden – die Operation kann sofort durchgeführt werden. Dies ist vor allem bei kopferhaltenden Eingriffen zu erwägen (z.B. dislozierte mediale Schenkelhalsfraktur bei biologisch jüngeren Patienten). Bei schlechter Nierenfunktion (eGFR < 50 ml/min) wird die Dabigatranwirkung nicht innerhalb der 48 h-Grenze abgeklungen sein. Nach intravenöser Bolusgabe von 2 x 2,5 g Idarucizumab in 50 ml Trägerlösung wird die Dabigatranwirkung innerhalb von Minuten aufgehoben – die Operation kann sofort durchgeführt werden. Normalwerte der TZ können zur Bestätigung der Antidotwirkung eingeholt werden.

Es ist zu beachten, dass entsprechend der Halbwertszeit von Idarucizumab die Operation innerhalb von 12 h nach Antidotgabe erfolgen soll. Eine klinische Warnung gegen Idarucizumab ist bei Fruktoseintoleranz. Hierbei erscheint jedoch das Risiko durch eine Blutungsmanifestation höher und daher insgesamt die Antidotgabe trotz möglicher Intoleranzreaktion gerechtfertigt. Da Idarucizumab keine prokoagulatorischen Effekte hat, steigt das Thromboserisiko nur durch das Fehlen des Antikoagulans. Wenn während der Operation eine schwere Blutungsmanifestation (bei verlängerter TZ) auftritt, kann eine Repetition (2. Bolusgabe) mit bis zu 5 g Idarucizumab erfolgen.

Ein postoperatives Bridging sollte nach Stratifizierung des thromboembolischen Risikos nach CHA2DS2-VASc Score erfolgen (Herzerkrankung, Alter, art. HT, DM, Z.n. thromboembolischen Ereignis, Geschlecht).

  • Mittleres Thromboserisiko: bei Doppelflügelklappe in Aortenposition mit einem Risikofaktor (z.B. Vorhofflimmern, Schlaganfall/transitorisch ischämische Attacke > 6 Monaten, arterielle Hypertension): Bridging mit Heparinen in halbtherapeutische Dosierung (z.B. 1 x 1 mg/kg Enoxaparin) mit Anti-Xa-Aktivitätsbestimmung (2-4 Std. nach der s.c. Gabe)

  • Hohes Thromboserisiko: bei Mitralklappenersatz, Doppelklappenersatz oder Schlaganfall/transitorisch ischämische Attacke ≤ 6 Monaten: Bridging mit Heparinen in therapeutische Dosierung (z.B. 2 x 1 mg/kg Enoxaparin) mit Anti-XaAktivitätsbestimmung (2-4 Std. nach der s.c. Gabe

3.5.6. Pathomechanismus der intraoperativen Blutung:#

  • Gefäßverletzung mit Verlust/Gerinnungsaktivierung – Volumentherapie mit Dilution – TRIAS Hypothermie+Azidose+Hypokalzämie = Blutgerinnungsstörung – vermehrter Blutverlust – Verbrauch Gerinnungsfaktoren/Hyperfibrinolyse …

  • POCT (Point of care test): ROTEM oder TEG

Folgende Gerinnungsfaktoren stehen zur Verfügung

  • FFP: = pro- und antikoagulatorische Faktoren in physiologischer Konzentation. Eine gezielte Korrektur ist nicht möglich. NW: Volumenbelastung mit dilutionsbedingter Anämie und Thrombopenie! Hohe Zitratzufuhr mit Gefahr der Hypocalciämie mit Koagulopathie, Herzrhythmusstörungen und Krämpfen. Die einzige absolute Indikation ist ein Faktor V-Mangel.

  • TK: sind nur bei strenger Indikation von < 10 000/µl ohne aktive Blutung oder < 50 000/µl bei anhaltender Blutung empfohlen; es besteht ein hohes Risiko einer allergischen oder febrilen Transfusionsreaktion, TRALI, bzw. bei bakterieller Kontamination Komplikationen mit SEPSIS.

  • Fibrinogen: Gabe bei transfusionspflichtigen Blutungen, Plasmaspiegel < 1,5-2g/l oder Fibrinogenmangel im FIBTEM. Initialdosis sind 50mg/kg KG.

  • Faktor XIII: Gabe bei Blutungen und herabgesetzter Aktivität des FXIII<60%. Initialdosis sind 30IE/kg KG.

  • PPSB = Prothrombinkomplex = Faktor II, VII, IX, X + Protein C, S, ATIII + Heparin: Indikation ist die Notfallsantagonisierung eines OAK/DOAK´s mit 20-30IE/kg KG.

  • rFVIIa = Novo7: Indiziert bei Hämophilie, FVII-Mangel, Morbus Glanzmann. Off lavel use bei vital bedrohlicher Blutung 90 -120µg/kg (Vorraussetzung sind normale Thrombozyten, Fibrinogen- und Calziumwerte, pH >7,2 und Normothermie.

  • FVIII: Indiziert bei Hämophilie A und vWF-Syndrom.

  • Tranexamsäure/Cyclokapron: erhöht die Überlebenswahrscheinlichkeit beim Traumapatienten und senkt den perioperativen Transfusionsbedarf. Initialdosis: 2025mg/kg KG.

  • DDAVP/Desmopressin = Octostim: stimuliert die Freisetzung des vWF, bewirkt eine Wasserretention mit Hyponatriämie. Induziert beim erworbenen vWF-Syndrom.

Tranexamsäure, FFP und rFVIIa sind bei intraoperativen massiven Blutungen sinnvoll, jedoch nie prophylaktisch präoperativ anzuwenden!

3.5.7. Inhibitatoren der Gerinnung:#

  • AT III hemmt IIa, Xa, IXa, Xa, XIa,XIIa

  • Thrombomodelin hemmt Thrombin und aktiviert Protein C

  • Prot C hemmt Va und VIIIa

  • Protein S ist ein Kofaktor für Protein C

Faktor V-Mangel

ist der am weitesten verbreitete erbliche Risikofaktor der Thrombophilie = APCResistenz, da das aktivierte Protein C nicht mehr in der Lage ist den Faktor V durch Proteolyse abzubauen, da dieses durch den Gendefekt strukturell verändert ist. 5% der Bevölkerung in Europa sind heterozygote Träger. Folgen sind TVT, PE, Abortneigung und intrauterine Wachstumsretation.

  • Therapie: Thromboseprophylaxe

3.5.8. TIC = Trauma induzierte Coagulopathie#

Ursache

Verlust von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten + erhöhten Verbrauch + Flüssigkeitszufuhr+ TRIAS: Hypothermie (<34°) + Hypokalzämie (<1 mmol / l)-Azidose (pH < 7,2) + HK <24%

  1. Volumentherapie: Kristalloide+Kolloide (HES max. 50ml/kg/d), einmalig 4ml/kg hyperosmolare Lsg (z.B. HES Protein 8,5%) = weniger Auswirkung auf Clothbildung wie HES

  2. 1-2 g Tranexamsäure innerhalb der ersten 3 h (15 -20mg/kg KG)

  3. Hypothermie vermeiden: Wärmematte, Temperatursonde, gewärmte Flüssigkeiten (10% Gerinnungsverlust pro -1°C), > 34°C

  4. Azidosekorrektur: Ziel >7,2 (NaBIC)

  5. Hypokalzämie vermeiden: Ca > 1 mmol / l (Calciumglukonat)

  6. Anämiekorrektur: Ziel Hb 8-10

  7. Thrombozyten Soll 50-100000

  8. Hohe Fibrinogenspiegel sind protektiv 150-200mg/dl, FIBTEM<7mm Gabe 50mg/kg Hämocomplettan

  9. PPSP (Prothrombinkomplex II, VII, IX, X) z.B. Beriplex sofort bei Marcoumarpatienten, und Eliquis oder Xarelto! aPPSP bei Pradaxa! EXTEM CT > 80sec trotz Fibrinogengabe = 20-30IE/kg (1 IE/kg hebt PTZ um 1%)

  10. Novo7 (aFVII) ultimo ratio, off lavel use: Thrombos und Fibrinogen muss normal sein, ph > 7,2 Temp > 34°C. Gabe: 90-120mcg/kg Einzeldosis, ev. wiederholen

  11. FFP 30ml/kg bei Faktor V-Mangel, sonst umstritten

  12. Desmopressin (Octostim) 0,3mcg/kg über 20min, bei ASS und Plavix-Patienten

  13. Protamin (1000-2000 U) bei heparinisierten Patienten

  14. Faktor XIII (1250 U) bei instabilem Gerinsel im Extem und Aptem, welches nicht durch Hyperfibrinolyse bedingt ist.

  15. + hämostyptische Wundverbände (z.B. Quick cloth)

Für die Gerinnung gilt kurz gesagt

  1. Achte auf ein schweres Trauma mit Hyperfibrinolyse: Tranexamsäure

  2. Achte auf Fibrinpolymerisation mit Fibrinogenmangel: Fibrinogen

  3. Achte auf Thrombinbildung mit Faktorenmangel: PPSB

  4. Achte auf Plättchenmangel: TK

  5. Achte auf Plättchenfunktionsstörung: Octostim

3.5.9. DIC = disseminierte intravasale coagulopathie#

Ursache

Sepsis, Trauma, Organnekrosen, SS, Lebertoxizität, Malignom, Transplantation

Man unterscheidet: Fulminate (Score >5) oder kompensierte (Score <5) DIC

DIC-SCORE

  • Thrombos: > 100000 (0), <100000 (1), < 50000 (2)

  • D-Dimer: <1 (0), 1-5 (1), > 5 (2)

  • Fibrinogen: >100 (0), <100 (1)

  • PTZ > 70 (0), 40-70 (1), <40 (2)

Therapie

  • Ursache beseitigen: Herdsanierung, Blutung stoppen, AB,…

  • ISV: Volumen, Katecholamine, Beatmung,…

  • Substitution von Erythrozytenkonzentraten, FFP und ev. Thrombozyten

  • Wenn Organdysfunktion ohne Blutung im Vordergrund steht und die Thrombos > 50000 sind = UFH 400 IE/h

Ursachen einer perioperativen Gerinnungsstörung

  • Massive Blutung mit Verlust von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten

  • Dilutionskoagulopathie durch Verdünnung (Infusionen) und Fibrinpolymerisationsstörung durch HES, Gelatine

  • Hyperfibrinolyse

  • Hypothermie + Azidose + Hypokalziämie

  • Anämie vorbestehend

3.5.10. Heparin induzierte Thrombopenie HIT II#

Heparin induzierte Thrombopenie durch AK gegen Heparin-PF4-Komplex mit prokoagulatorischer Situation. Meist postoperativ oder posttraumatisch, va. Nach UFH, NMWH um Faktor 10 seltener.

Klinik

Plötzlicher Thrombozytenabfall auf meist 20-50000/l + Thrombose (TVT, PE, MCI, Insult,…), Hautnekrose an Einstichstelle

Labor

HIT-AK negativ = Ausschluss. (50% kardiochir. Pat. HIT-AK positiv ohne Klinik!)

Beweisend ist signifikanter Thrombozytenanstieg 3-5 Tage nach Heparin Ende.

Score

Thrombo < 50000, 5-10 Tage nach Heparinbegin, Thrombose? Oder anaphylaktoide Reaktion, gibt es andere Gründe für Thrombopenie?

Differenzialdiagnosen Thrombopenie: DIC, med. NW (Paracetamol, Clotrimazol), Pseudothrombozytopenie

Therapie

Heparin absetzen, Antikoagulation mit Agatra. Ziel aPTT ist 1,5-3facher Normalwert; Reexposition vermeiden: Ausweis, keine NMWH, UFH, beschichtete Katheter, Beriplex

Verwendung von PPSB Cofact ist heparinfrei!

HIT I

Milde Form ohne Ak-Bildung, nur vorübergehende Verminderung der Thrombozyten.

  • Therapie: Heparin nicht absetzen, normalisiert sich von allein wieder.

3.5.11. Laborparameter der Gerinnung:#

  • PTZ ist vorallem vom aktivierten Faktor VII abhängig, Monitoring bei Vitamin KAntagonisten und Leberfunktionsstörung

  • INR: Verhältnis der Gerinnung von normalem Plasma zum Patientenplasma

  • aPTT: spiegelt die plasmatische Gerinnung (XII, XI, VIII, IX, X, V, II, I) wieder. Eine isolierte aPTT-Erhöhung bei normalen PTZ-Werten findet man bei Heparinwirkung, Hämophilie, Faktor XI-Mangel. Monitoring von UFH und DTI(Agatroban)!

  • TZ (Thrombinzeit): ist erhöht bei Fibrinogenmangel, Hyperfibrinolyse, Dysfibrinogenämie, UFH und DTI (Dabigatran)

  • Fibrinogen: erhöht bei Sepsis/SIRS; erniedrigt bei Blutungen, Leberfunktionsstörungen, hochdosierter Kortisontherapie; Bei DIC findet sich die Kombination erniedrigtes

  • Fibrinogen, PTZ und Thrombozyten mit erhöhtem D-Dimer, wobei die Dynamik beurteilt werden muss!

  • ATIII (Antithrombin): ist erniedrigt bei Sepsis, Leberfunktionsstörung, kongenitalem oder erworbenen Mangel. Bewirkt einen inadäquaten aPTT-Anstieg unter Heparin.

  • aXA: zeigt die hemmende Wirkung von LMWH, UFH, Danaparoid/Orgaran, Fondaparinux/Arixtra, Rivaroxaban/Xarelto, Apixaban/Eliquis. Die Eichkurve ist für jedes Antikoagulanz verschieden, daher muss das Antikoagulanz angegeben werden. Zielspiegel sind 4 h nach Gabe.

  • D-Dimer: ist erhöht bei TVT/PE, Infektionen, DM, Tumoren, Katecholamingabe, Lasixgabe. Ein negatives D-Dimer schließt eine TVT/PE aus!

  • XIII: ist erniedrigt bei Verbrennungen, kongen. Mangel, bei Polytrauma mit Massenblutung!!

  • vWF: ist bei SIRS/SEPSIS ebenfalls erniedrigt. Eine sichere Diagnostik kann daher erst nach Abklingen eines Infekts erfolgen.

  • Protein C: ist erniedrigt bei Vit-K-Antagonisten Gabe, Leberfunktionsstörung, Sepsis, DIC, kongenitalem Mangel mit Thromboseneigung

  • ACT: misst die Dauer bis zur Bildung eines Cloth´s (Blut + Kaolin), normal 120-150sec, Verlängert bei UFH bei HLM im Hochdosisbereich, im Niedrigdosisbereich sind die Werte ungenau (ungeeignet für DTI-Monitoring) = „Vollblut-aPTT“ = Globaltest der Gerinnung.

3.5.12. Antithrombotische Therapie auf der Intensivstation:#

  • Mechanische Kompressionsstrümpfe für mind. 3 Wochen bis zur vollständigen Mobilisation (Kontraindikationen: pAVK III et IV, Traumen, Infektionen, schwere Rechtsherzinsuffizienz)

  • NMWH sc, wenn vom Blutungsrisiko vertretbar (aXa bei schwerer Niereninsuffizienz

  • ICB/SHT: innerhalb 24 h mechanische Strümpfe, innerhalb 48 h NMWH bei stabilen Verhältnissen, bei hohem Blutungsrisiko ab 72 h nach dem Ereignis beginnen.

3.5.13. Blutprodukte:#

Das Risiko einer allergischen Reaktion bei der Gabe von Blutprodukten ist deutlich erhöht bei multiplen Allergien, generalisiere allergische oder anaphylaktische Reaktionen in der Vorgeschichte, IgA-Mangel oder IgA-Antikörper beim Empfänger.

  • Plasma: ist meist gepoolt; tiefgekühlt 1 bis maximal 2 Jahre haltbar

  • Thrombozytenkonzentrate: sind nur 5 Tage haltbar, müssen auf Rüttelplatte gelagert werden.

  • Erythrozytenkonzentrate: bestrahlt oder unbestrahlt. Bestrahlte EK können eine GvH-Reaktion verhindern. Indikationen sind Immundefizite bei Knochenmarkstransplantation, Leukämie, nach Chemotherapie, Neugeborene.

    Unverträglichkeitsreaktionen können GvH-Reaktionen mit Erythem sein, Posttransfusionspurpura, TRALI (transfusions related acute lung injury)! Bei akuten hämolytischen Reaktionen kann Soludacortin bis 1000 mg gegeben werden. Diurese anregen. Schock bekämpfen. Ev. HF/HDF

    3 Regeln

    • AB0 gleich,

    • rhesusverträglich,

    • nur bei negativem Kreuzversuch transfundieren!

    Bei Zwischenfall Transfusion stoppen, aufheben, dokumentieren/rückmelden.

3.5.14. Strategien und Maßnahmen des Patient Blood Managements bei geplanten blutungsriskanten Operationen#

  • Anämiediagnostik 6 Wochen präoperativ, Ursache erkennen, Therapie/Korrektur, Gerinnungsdiagnostik, ev. OP-Termin verschieben. Präoperative Eigenblutspende bei Eingriffen bei speziellen Patientengruppen (z.B. seltene Bluttypen, spezielle Antikörperkonstellation) o der bei ausdrücklichem Patientenwunsch, wenn eine hohe Transfusionswahrscheinlichkeit besteht spätestens 2 Wochen vor OP.

  • Minimalinvasive OP-Technik, chirurgische Blutstillung, unspezifische Gerinnungsoptimierung (Normothermie, Azidose vermeiden, Hypokalziämie korregieren), Cellsaver, Bluttransfusion nach sorgfältiger Indikationsstellung: Über einem Hämoglobinwert von 8 g/dl sollte nur dann eine Erythrozytenkonzentratgabe stattfinden, wenn klinische Hinweise auf globale oder regionale Sauerstoffdefizite vorliegen, insbesondere unter Berücksichtigung relevanter Vorerkrankungen.

  • Verbesserung der individuellen Anämietoleranz: anästhesiologisch intensivtherapeutische Maßnahmen zur Steigerung der Anämietoleranz (v. a. Optimierung des Herzzeitvolumens, Optimierung der Beatmung, Reduktion des Sauerstoffverbrauchs), postopertive Schmerztherapie, Eisenstatus mit ev. Substitution, ev. Erythropoetin-Gabe.

Auf dieser Seite ...