Allgemeinanästhesie

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2.5. Allgemeinanästhesie#

Syn.: Allgemeinnarkose, AN, Vollnarkose

Heutzutage wird meist eine Kombinationsnarkose angewandt. Diese kann aus verschiedenen Medikamentengruppen bestehen:

Prämedikation (Sedierung, vegetative Dämpfung)
Narkoseeinleitung (i.v.-Anästhetika)
- Hypnotika
- Analgetika
- wenn nötig (und nur dann!) Muskelrelaxans
Aufrechterhaltung der Anästhesie (Inhalationsanästhetika, i.v.-Anästhetika)
- Hypnotika
- Analgetika
- nur bei besonderer Indikation Muskelrelaxans; “Pressen” ist per se keine Indikation!
  
  Wichtig
  
  Ein Patient wird primär narkotisiert, nicht relaxiert!

Narkotika beeinflussen das ZNS in einer bestimmten Reihenfolge – zuerst die Hirnrinde, dann folgt das Mittelhirn, darauf der Hirnstamm, dann das Rückenmark und nur bei Überdosierung die Medulla oblongata.

Narkosestadien, die während der Narkose durchlaufen werden:

Amnesie und Analgesie
Erregung und Exzitation
Toleranz
Paralyse

Logischerweise sollte die Operation im Stadium der Toleranz erfolgen und die Paralyse nie erreicht werden. Diese Narkosestadien könne klassisch bei der obsoleten Äther-Narkose beobachtet werden, bei modernen Narkosemedikamenten sind sie normalerweise nicht gut abgrenzbar. Bei der Narkoseausleitung durchläuft der Patient die Stadien in umgekehrter Reihenfolge.

In der modernen Anästhesie stehen verschiedene Methoden zur Verfügung, um eine adäquate Allgemeinanästhesie zu erzielen. Die drei wichtigsten Konzepte sind die Inhalationsnarkose (Gasnarkose), die Total-intravenöse Anästhesie (TIVA) sowie die balancierte Anästhesie (bzw. als Sonderform, mit Schwerpunkt auf intravenöser Gabe und komplementärem Narkosegas zur Awareness-Prophylaxe, die balancierte intravenöse Anästhesie (BIVA[1])), eine Kombination aus beiden. Die Wahl des geeigneten Verfahrens hängt von patienten- und eingriffsspezifischen Faktoren sowie institutionellen Gegebenheiten und nicht zuletzt der Präferenz und Erfahrung des Durchführenden ab.

Im Gegensatz zu den Inhalationsanästhetika haben i.v.-Anästhetika den Vorteil einer raschen Narkoseeinleitung und sind daher heutzutage bei der Einleitung Standard. Die inhalative Narkoseeinleitung ist heutzutage praktisch nur noch in der Kinderanästhesie gängig, wenn beim wachen Kind mangels Compliance kein i.v.-Zugang gelegt werden kann.

Zunächst ist es wichtig, die Grundprinzipien der möglichen Regime abzugrenzen, vgl. Tab. 7.

Tab. 7 Abgrenzung: Gasnarkose, TIVA, BIVA, balancierte Anästhesie#
Regime	Beschreibung
Gasnarkose (Inhalationsnarkose)	Narkoseerhaltung überwiegend oder ausschließlich über volatile Anästhetika (VIA, (z. B. Sevofluran, Desfluran) Die Narkoseeinleitung erfolgt üblicherweise als i.v.-Gabe.
TIVA Total-intravenöse Anästhesie	Einleitung und Erhaltung ausschließlich über intravenöse Medikamente (z. B. Propofol, Remifentanil)
Balancierte Anästhesie	Kombination aus intravenöser Gabe und VIA zur Aufrechterhaltung z. B. Aufrechterhaltung mit Narkosegas und Abdecken der Schmerzspitzen mit Remifentanil
BIVA[1] Balancierte intravenöse Anästhesie	Balancierte Anästhesie mit Schwerpunkt auf intravenöser Gabe und komplementärem Narkosegas zur Awareness-Prophylaxe

2.5.1. Pharmakokinetik & Steuerbarkeit#

Die Steuerbarkeit der Narkose sowie die Pharmakokinetik der eingesetzten Substanzen beeinflussen das intraoperative Management wesentlich.

Die Gasnarkose mit modernen Gasen hat eine mittelmäßige Steuerbarkeit, welche jedoch bei einer notwendigen Kombination mit Opiaten wie Fentanyl oder Musekelrelaxatien (ev. additiver Effekt) negativ beeinflusst werden kann. Problematisch ist hierbei die sonst vorteilhefte Multimodalität von manchen Narkosegasen, welche zugleich hypnotisch, analgetisch als auch in gewissem Maß muskelrelaxierend wirken. Somit ist die gezielte Steuerung der einzelnen Teilaspekte der Narkose mit einem Narkosegas alleine oft nicht zufriedenstellend möglich. Positiv zu nennen ist die pulmonale Elimination, welche etwaige Organinsuffizienzen elegant umschifft.

Intravenöse Anästhetika können substanzabhängig sehr gut steuerbar sein. Auch sind die Teilaspekte einer Narkose besser gezielt steuerbar (z.B. relevant bei Schmerzspitzen während des Eingriffs oder Tubustoleranz bei sonst leicht erweckbaren, spontan atmenden Patienten bei der Ausleitung oder im Rahmen des Weanings). Relevant kann auch die kontextsensitive Halbwertszeit sein, welche bei längerer Dauer zunehmen kann (extremes Beispiel: Fentanyl). Die Elimination ist substanzspezifisch (hepatisch, renal), etwaige Organinsuffizienzen müssen in Betracht gezogen werden.

../_images/10000000000017DB00000D0752D550DF16925D68.000800px.png — Fig. 2 Die i.v.-Anästhetika verteilen sich je nach Durchblutung in den verschiedenen Geweben#

2.5.2. Indikationen und Kontraindikationen – Vor- und Nachteile#

Jede Methode hat typische Einsatzgebiete, in denen sie besonders geeignet ist. Die Wahl hängt von der Art des Eingriffs, dem Patienten und auch technischen Voraussetzungen sowie etwaigen Kontraindikationen ab.

Tab. 8 Narkoseregime: Vor- und Nachteile#
Methode	Vorteile	Nachteile
Gasnarkose	Oft adäquate Steuerbarkeit, bronchospasmolytisch, geringere Awareness-Gefahr	PONV, Umweltbelastung, MH-Risiko, Uterus-Relaxierung (substanzabhängig), Relaxierung der Schlund-Muskulatur (substanzabhängig)
TIVA	Weniger PONV, weniger Pressen beim Ausleiten, Tubustoleranz beim spontan atmenden kooperativen Patienten eher möglich, konstantere Narkoseführung möglich (Neuromonitoring), kein MH-Trigger, EEG-Awareness-Monitoring-tauglich	Materialbedarf, höhere Awareness-Gefahr, Gefahr der postoperativen Hyperalgesie bei alleiniger Verwendung von kurzwirksamen Opiaten, mögliche Kumulation
Balancierte Anästhesie	Flexibel, gute Kombination aus Hypnose & Analgesie, Awareness-Prophylaxe	PONV, MH-Trigger

Tab. 9 Narkoseregime: Indikationen und Kontraindikationen#
Methode	Typische Indikationen	Wichtige Kontraindikationen
Gasnarkose	Bronchospasmus-Neigung, Routineeingriffe, inhalative Einleitung bei Kindern, kurze bis mittellange Eingriffe	Maligne Hyperthermie, erhöhter ICP, PONV-Risiko, Laser-OPs, substanzabhängig: Eingriffe, bei denen eine Uterus-Relaxation nachteilig ist (Curretagen, postpartale Blutung, …), OSAS, neuromuskuläre Erkrankungen
TIVA	PONV, EEG-Monitoring (Neuro), Laser-Eingriffe im Mund-Rachen-Bereich, Langzeiteingriffe, Maligne Hyperthermie,	Organinsuffizienz bei kumulierenden Substanzen
Balancierte Anästhesie	Standard bei vielen Eingriffen, gute Steuerbarkeit und Analgesie	Unverträglichkeit einzelner Komponenten

2.5.3. Praktische Beispiele#

Es gibt kein ultimativ-ideales Narkoseregime, die Auswahl sollte stets individualisiert und situationselastisch erfolgen. Tabelle Tab. 10 zeigt exemplarische Situationen aus dem klinischen Alltag.

Tab. 10 Narkoseregime: Beispiele#
Situation	Bevorzugte Methode	Rationale
Neurochirurgie mit Neuro-Monitoring	TIVA	Keine Beeinflussung des EEGs durch volatile Anästhetika
Kind, “nicht stechbar”	Gasnarkose	Inhalative Einleitung ohne i.v.-Zugang möglich
Patient mit MH-Risiko	TIVA	Keine MH-auslösenden Substanzen
Tonsillektomie mit Laser	TIVA	Keine Explosionsgefahr durch Gase
Routine-Appendektomie	Balancierte Anästhesie	Standardverfahren, effizient und kostengünstig
Laparotomie	TIVA, BIVA	Weniger Pressen beim Ausleiten
Eingriffe an den Extremitäten	Gasnarkose
Patient mit i.v.-Opiat-Abusus	Gasnarkose, ev. + Lachgas	Häufig ausgeprägter Gewöhnungseffekt gegenüber Opiaten und i.v.-Sedativa; aber: Körper “kennt Gase noch nicht”
Patient mit OSAS	TIVA	Keine zusätzliche Relaxierung der Schlundmuskulatur
Patient mit PONV	TIVA	Signifikant geringere Inzidenz von PONV

Beispiel: W, 35a, Curettage

Plan: TIVA, gasfrei!
Vorbereitung: Propofol 1%-Perfusor 50 ml
Einleitung: Fentanyl 0,200 mg, Propofol 200 mg aus Perfusor
Aufrechterhaltung: Propofol 1% 45 ml / h

Beispiel: M, 65a, Hüft-TEP

90kg, ohne relevante Vorerkrankungen, SPA abgelehnt

Plan: AN mit ETI
Einleitung: Fentanyl 0,300 mg, Propofol 200 mg, Phenylephrin 0,050 mg, Rocuronium 30 mg (mind. 3 min Wartezeit)
Aufrechterhaltung: Sevofluran MAC_65a 1, Remifentanil 1 mg / 50 ml (0,020 mg / ml) auf 10m l / h, adaptieren je nach Schmerzreiz

Beispiel: W, 90a, Hüft-TEP, SPA abgelehnt

60kg, ohne relevante Vorerkrankungen

Plan: AN mit ETI
Einleitung: Fentanyl 0,300 mg, Propofol 80 mg (sehr variabel!), Phenylephrin 0,100 mg, Rocuronium 25 mg (mind. 3 min Wartezeit)
Aufrechterhaltung: Sevofluran MAC_90a 0,8-1 (variabel!), Remifentanil 1 mg / 50 ml (0,020 mg / ml) auf 10m l / h, adaptieren je nach Schmerzreiz

Beispiel: M, 45a, lap. Cholezystektomie

90kg, ohne relevante Vorerkrankungen

Plan

AN mit ETI, TIVA/BIVA

Obligat

EEG-basiertes Monitoring

Einleitung

Fentanyl 0,300 mg, Propofol 200 mg, Rocuronium 30 mg (mind. 3 min Wartezeit)

Aufrechterhaltung

Propofol 1% 45 mg / ml, Remifentanil 1 mg / 50 ml (0,020 mg / ml) auf 45 ml / h, adaptieren je nach physiologischer Reaktion und EEG-Verfahren, Sevofluran 0,2 MAC_45a

Bei Pressen oder erhöhtem intraabdominalen Druck Propofol- (10-20 mg) bzw. Remifantanil-Bolus (z.B. 0,020 mg)